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急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“上腹部持续性疼痛12小时，加重伴全腹疼痛6小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（屈膝卧位）。入院时T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（未吸氧状态）。体重58kg，身高162-，BMI22.1kg/m2。否认高血压、糖尿病病史，有“胃溃疡”病史8年，未规律服药；10年前曾行“胆囊切除术”（具体术式不详）。

（二）主诉与现病史

患者缘于12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。6小时前疼痛突然加剧，转为全腹剧烈疼痛，呈刀割样，难以忍受，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。同时出现发热，自测体温38.8℃，伴畏寒、乏力、头晕。家属急送我院急诊，查腹部CT示：腹腔内多发游离气体，肝周、脾周及盆腔可见液性密度影，考虑消化道穿孔伴急性腹膜炎。急诊以“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔”收入我科。患者自发病以来，未进食水，尿量减少（约300ml/12h），大便未解，睡眠差。

（三）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神差，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检未及异常，指套无染血。

2.专科检查：腹部压痛以右上腹及脐周为著，反跳痛阳性，腹肌紧张呈板状，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1014:30）：WBC18.6×10?/L，N92.3%，L5.8%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；C反应蛋白（CRP）156mg/L；降钙素原（PCT）3.8ng/ml；血生化：ALT45U/L，AST38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐105μmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血糖7.8mmol/L，乳酸2.5mmol/L。

2.影像学检查：腹部CT（2025-09-1014:00）：胃窦部壁增厚，*局部浆膜面模糊，腹腔内可见多发游离气体影，肝周、脾周、双侧结肠旁沟及盆腔内可见片状液性密度影，最大深度约3.5-，提示消化道穿孔（考虑胃窦部穿孔可能性大）伴急性化脓性弥漫性腹膜炎。

3.其他检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常；床旁胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常，膈下可见游离气体影。

（五）病情评估

患者目前诊断为急性化脓性弥漫性腹膜炎、胃窦部穿孔、感染性休克早期（血压偏低、心率快、乳酸升高）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、轻度低蛋白血症。患者病情危重，存在感染进一步加重导致感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的风险，需紧急手术治疗，同时术前术后需加强病情监测与护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腹膜受炎症刺激、手术创伤有关。

2.体温过高：与腹腔感染、炎症反应有关。

3.体液不足：与呕吐、禁食水、腹腔渗出、手术失血有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、感染消耗、手术创伤有关。

5.焦虑：与病情危重、担心手术效果及预后有关。

6.有感染加重的风险：与腹腔感染未控制、手术创伤、留置管道有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、强迫体位、营养不良有关。

8.知识缺乏：与对疾病认知不足、术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分，能安静休息。

2.患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），感染得到有效控制。

3.患者体液平衡得到维持，尿量≥30ml/h，血压稳定在110-130/70-80mmHg，电解质恢复正常。

4.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平回升至35g/L以上，体重稳定。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者感染得到控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常，无新的感染灶出现。

7.患者皮肤完整，无压疮发生。

8.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点。

（三）护理措施框架

围绕上述护理诊断与目标，制定涵盖术