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急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“转移性右下腹痛5天，加重伴发热2天”于2025年9月10日08:30收入我院普外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认疫区旅居史及传染病接触史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml白酒，入院后已告知戒酒。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，疼痛逐渐转移至脐周，2天后固定于右下腹。2天前疼痛明显加重，呈持续性绞痛，难以忍受，伴发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，无腹胀、腹泻，无里急后重感。在当地诊所给予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详）3次后，体温降至38.0℃左右，但腹痛症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊。急诊行腹部超声检查提示：右下腹混合性包块（考虑阑尾周围脓肿形成），血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，急诊以“急性阑尾炎伴周围脓肿”收入院。

（三）身体评估

入院时体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高170-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（±），可触及一约5-×4-大小的包块，边界欠清，质地中等，有压痛，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）：85mg/L。降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16秒。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-10急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胆总管无扩张。胰腺形态大小正常，实质回声均匀。脾脏大小正常，实质回声均匀。右下腹可见一大小约5.2-×4.1-的混合性回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，可见不规则液性暗区，CDFI示包块周边可见少许血流信号，考虑阑尾周围脓肿形成。腹部CT（2025-09-10入院后）：阑尾明显增粗，直径约1.2-，壁增厚，腔内可见粪石影，周围脂肪间隙模糊，可见不规则软组织密度影及液性低密度影，范围约5.5-×4.3-，增强扫描示脓肿壁环形强化，邻近肠管受压移位，腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔内无明显游离积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿。

2.治疗原则：鉴于患者已形成阑尾周围脓肿，目前炎症较重，暂不宜行急诊手术治疗，给予保守治疗，待脓肿吸收后再行二期阑尾切除术。治疗措施包括：禁食水，胃肠减压，静脉补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素抗感染治疗，营养支持，对症处理（如退热、止痛）等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜及周围组织有关。

2.体温过高：与阑尾化脓性感染及周围脓肿形成有关。

3.有感染扩散的风险：与脓肿破裂、抗生素使用不当或机体抵抗力低下有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、感染消耗增加有关。

5.焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及预后有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗及护理