甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染的护理个案.docxVIP

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，因“右侧臀部红肿热痛5天，加重伴发热3天”于2025年9月10日14:00入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现右侧臀部皮肤发红，面积约3-×4-，伴*局部皮温升高、轻微疼痛，未予重视。3天前上述症状加重，红肿范围扩大至6-×8-，疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响睡眠，同时出现发热，自测体温最高达39.2℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。于当地社区卫生x就诊，给予“头孢呋辛酯片0.5gbid”口服抗感染治疗3天，症状无明显缓解，红肿范围进一步扩大至8-×10-，疼痛加剧，体温波动在38.5-39.5℃之间，为求进一步诊治来我院，门诊以“臀部软组织感染”收入我科。

入院查体：T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP142/88mmHg，SPO?96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧臀部可见一8-×10-大小红肿区域，边界不清，皮温明显高于周围正常皮肤，触痛明显，*局部可触及波动感，未破溃。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比91.2%，淋巴细胞百分比6.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白128mg/L，降钙素原3.5ng/mL。血糖（随机）12.8mmol/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。臀部超声（2025-09-10门诊）：右侧臀部皮下软组织内可见范围约8.5-×9.8-×3.2-的混合回声包块，内可见不规则液性暗区，考虑脓肿形成。

入院后立即完善相关检查，血培养（需氧+厌氧）标本采集后送检，脓液培养标本于入院当日16:00在无菌操作下抽取臀部脓肿脓液5mL送检。9月12日脓液培养结果回报：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）生长，对苯唑西林、头孢唑林、万古霉素、利奈唑胺等敏感，对青霉素耐药。9月13日血培养结果回报：无细菌生长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，均规律服药，病情控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史，否认传染病史。

（四）护理评估

1.生命体征评估：患者入院时体温39.1℃，呈高热状态；脉搏108次/分，呼吸22次/分，均高于正常范围，提示感染性休克早期表现；血压142/88mmHg，稍高于平时控制水平，可能与发热、疼痛应激有关。

2.意识状态与精神状况：神志清楚，但精神萎靡，急性病容，因持续发热和疼痛导致睡眠不足，情绪略显烦躁。

3.皮肤黏膜评估：右侧臀部存在8-×10-红肿区域，边界不清，皮温高，触痛明显，有波动感，未破溃，周围皮肤完整。全身其他部位皮肤黏膜无异常。

4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为8分，属于重度疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

5.实验室及影像学检查评估：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，提示细菌感染严重；C反应蛋白和降钙素原明显升高，进一步证实感染存在；随机血糖升高，考虑与感染应激有关；臀部超声提示脓肿形成，为后续治疗提供了依据。

6.心理社会状况评估：患者因病情突然加重，对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，同时担心医疗费用，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，但缺乏相关疾病护理知识，希望得到专业的指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关。

2.皮肤完整性受损风险与臀部脓肿形成、*局部组织炎症坏死有关。

3.急性疼痛与臀部软组织感染、脓肿形成导致的*局部胀痛有关。

4.血糖紊乱与感染应激、糖尿病本身病情有关。

5.焦虑与对疾病认知不足、担心