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甲状舌管瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，因“发现颈前瘘口反复流脓1年余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者1年前无明显诱因发现颈前正中线约舌骨下方出现一绿豆大小瘘口，偶有淡黄色清亮分泌物溢出，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后瘘口反复出现分泌物，呈间歇性发作，曾在外院予“*局部换药+口服抗生素”治疗（具体药物不详），症状可暂时缓解，但停药后易复发。3天前患者劳累后瘘口分泌物明显增多，呈淡黄色脓性，伴有轻微异味，*局部皮肤轻度红肿，触痛（+），无发热、吞咽困难、声音嘶哑等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“甲状舌管瘘伴感染”收入耳鼻喉科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。月经史规律，末次月经2025年8月25日。家族中无类似疾病史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高162-，体重54kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：颈前正中线舌骨下方约2-处可见一瘘口，直径约0.3-，周围皮肤轻度红肿，范围约1-×1-，触痛（+），瘘口处有淡黄色脓性分泌物溢出，量约2ml/日，无明显异味。按压瘘口周围，分泌物溢出增多，可触及瘘管走行方向约2-长条索状硬结，无明显压痛。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，间接喉镜下见声带运动正常，梨状窝无积液。

3.辅助检查：

（1）血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示目前感染程度较轻。

（2）颈部超声（2025年9月10日门诊）：颈前正中线舌骨下方可见一瘘管样结构，长度约2.5-，内径约0.2-，瘘管一端开口于皮肤表面，另一端向上延伸至舌骨下方，瘘管周围软组织回声稍增强，未见明显液性暗区及钙化灶。甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。提示甲状舌管瘘。

（3）瘘管造影（2025年9月11日入院后）：经瘘口注入泛影葡胺约5ml，动态观察示瘘管自颈前皮肤开口向上走行，绕过舌骨下缘，走行至舌骨与甲状腺之间，瘘管全程显影清晰，无明显分支及扩张，提示甲状舌管瘘（舌骨下型）。

（4）肝肾功能、电解质、凝血功能等术前常规检查（2025年9月11日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，各项指标均正常，无手术禁忌证。

（三）心理社会评估

患者为年轻女性，从事行政工作，对自身形象较为关注。因颈前瘘口反复流脓1年余，多次治疗效果不佳，担心疾病无法根治，且害怕手术遗留瘢痕影响外观，表现出焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（轻度焦虑）。患者家庭支持系统良好，丈夫及父母对其病情十分关心，愿意积极配合治疗及护理。患者对疾病相关知识了解较少，仅知道“脖子上有个洞流脓”，对病因、治疗方案及术后护理要点均存在疑问。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与甲状舌管瘘口反复流脓、*局部皮肤刺激有关。

2.焦虑：与疾病反复、担心手术效果及外观影响有关。

3.知识缺乏：与对甲状舌管瘘的病因、治疗方案及术后护理知识不了解有关。

4.有感染加重的风险：与瘘管内细菌定植、*局部皮肤屏障破坏有关。

5.有术后出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。

6.有术后切口感染的风险：与术前瘘口感染、手术操作及术后切口护理不当有关。

7.自我形象紊乱的风险：与术后颈部瘢痕形成有关。

（二）护理目标

1.患者入院至术前，颈前瘘口周围皮肤红肿消退，分泌物减少，皮肤完整性得到维持，无新的皮肤破损。

2.患者术前焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

3.患者能复述甲状舌管瘘的病因、手术方式及术后护理要点，掌握自我护理方法。

4.患者术前及术后未发生感染加重，术后切口愈合良好，无红肿、渗液。

5.患者术后24小时内无明显出血，生命体征平稳。

6.患者术后能正确面对颈部瘢痕，自我形象认同感提高。

（三）护理计划要点

1.术前护理：重点做好瘘口护理，控制*局部感染；加强心理护理，缓解焦虑情绪；开展健康宣教，提高患者疾病认知度；完成术前各项准备工作，确保手术顺利进行。

2.术后护理：密切观察病情变化，重点监测生命体征及切口情况，预防出血及感染；做好切口护理，促进切口