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间脑病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，52岁，因“意识模糊伴发热3天，加重1天”于2025年7月10日由急诊收入神经内科病房。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制情况不详；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动于130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现意识模糊，表现为反应迟钝、答非所问，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战、抽搐，无头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰。家属自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至37.5℃左右，但意识模糊症状无改善。1天前患者意识障碍加重，出现嗜睡状态，呼之能应但不能清晰回答问题，伴尿量增多，24小时尿量约3000ml，遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：脑内多发腔隙性梗死，间脑区密度稍减低。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，C反应蛋白25mg/L。随机血糖15.6mmol/L。急诊以“意识障碍查因：间脑病变？2型糖尿病，高血压2级（很高危组）”收入院。

（三）身体评估

入院时体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：双侧眼球各方向运动可，无眼震。面部感觉对称，咀嚼肌力量正常，闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，右侧上肢肌力4+级，双侧下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，Babinski征阴性，Chaddock征阴性。皮肤黏膜：干燥，弹性稍差，无皮疹、出血点。颈软，无抵抗，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年7月10日头颅MRI+DWI示：间脑区（丘脑、下丘脑）可见斑片状稍长T1、稍长T2信号影，DWI序列呈高信号，ADC图呈低信号，考虑急性脑梗死；脑内多发腔隙性梗死灶（新旧不等）；脑白质疏松。头颅MRA示：脑内动脉多发粥样硬化改变，右侧大脑后动脉P2段轻度狭窄。

2.实验室检查：血常规（7月10日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.3ng/ml。血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。电解质（7月10日）：血钾3.3mmol/L，血钠148mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.1mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。内分泌功能检查（7月11日）：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L；皮质醇（8am）180nmol/L，皮质醇（4pm）90nmol/L，促肾上腺皮质激素（ACTH）25pg/ml；生长激素（GH）0.5ng/ml；抗利尿激素（ADH）2.1pg/ml。脑脊液检查（7月11日）：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，墨汁染色阴性，抗酸染色阴性，病毒抗体谱阴性。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在意识障碍（嗜睡），GCS评分13分；体温过高（38.2℃）；电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）；血糖控制不佳（空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L）；尿量增多（24小时约3000ml），提示可能存在尿崩症倾向。肢体肌力稍减弱，存在跌倒风险。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，有脱水迹象。

2.心理社会评估：患者家属对疾病认知不足，表现为焦虑、担忧，担心患者预后。患者本人因意识模糊，无法表达自身感受，家属陪伴意愿强烈。家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

3.安全风险评估：跌倒风险评估评分7分（中风险），压疮风险评估评分12分（低风险），误吸风险评估评分5分（中风险）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：嗜睡与间脑区急性脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

2.体