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间位结肠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，68岁，因“反复右上腹胀痛1月余，加重伴恶心2天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右上腹胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度VAS评分3-4分，与饮食无明显相关性，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹泻、便秘。自行服用“健胃消食片”后症状无明显缓解，未予系统诊治。2天前患者右上腹胀痛加重，VAS评分升至6-7分，伴恶心，未呕吐，进食后胀痛明显加剧，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：肝脏位置正常，胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石，结肠肝曲位于肝脏与膈肌之间，考虑间位结肠可能。为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约2kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.4mmol/L；淀粉酶58U/L。

2.影像学检查：腹部超声（2025年3月10日，门诊）：肝脏形态大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小约6.5-×2.5-，壁不厚，光滑，腔内未见异常回声；胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张；脾脏大小正常，实质回声均匀；结肠肝曲肠管位于肝脏与膈肌之间，肠壁不厚，腔内可见少量气体回声，提示间位结肠。

3.腹部CT（2025年3月10日，入院后）：肝脏轮廓光整，各叶比例协调，密度均匀，肝内血管走行清晰；胆囊不大，壁薄，腔内未见结石；结肠肝曲明显向上移位，位于肝脏与膈肌之间，肠管扩张不明显，肠壁未见增厚，周围脂肪间隙清晰，未见渗出性改变；余结肠走行正常，未见明显扩张及狭窄；腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征。诊断意见：间位结肠（肝曲型）。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前临床诊断为：1.间位结肠（肝曲型）；2.高血压病2级（很高危组）。通过护理评估，患者存在的主要问题包括：右上腹疼痛、食欲下降、睡眠障碍、焦虑情绪，以及对疾病相关知识的缺乏。同时，患者年龄较大，有高血压病史，需关注血压控制及潜在的并发症风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结肠肝曲移位压迫周围组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降有关。

3.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗及预后不了解有关。

5.知识缺乏：缺乏间位结肠的疾病知识、饮食及自我护理知识。

6.有血压异常波动的风险：与高血压病史、疼痛应激有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者食欲改善，进食量逐渐恢复正常，体重稳定或略有增加。

3.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握间位结肠的疾病知识、饮食及自我护理要点。

6.患者血压控制稳定，波动在130-140