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间脑出血护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者系退休工人，平日独居，有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（近3个月自测血压波动于150-170/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者当日上午11:00无明显诱因出现持续性剧烈头痛，以额顶部为主，呈“炸裂样”，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml。家属发现其精神萎靡，呼之能应但回答迟钝，遂送至我院急诊。急诊查血压200/110mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%（未吸氧）。查头颅CT示：大脑纵裂池高密度影，范围约3.5-×2.0-，提示间脑出血，出血量约12ml；侧脑室少量积血，中线结构居中。急诊予“甘露醇125ml快速静滴”降颅压、“乌拉地尔50mg+生理盐水50ml泵入”控制血压后，以“间脑出血”收住神经外科ICU。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP170/95mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧2L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗（+），克尼格征（±）。四肢肌力：左侧上肢4级，左侧下肢4级，右侧上肢5级，右侧下肢5级；肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常，皮肤黏膜完整，无压疮及破损。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb145g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化指标：GLU6.8mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，Na?1xmmol/L，K?3.5mmol/L，Cl?102mmol/L；心肌酶谱、肝功能未见异常；血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-1013:30）：大脑纵裂池内可见条片状高密度影，范围约3.5-×2.0-，CT值约65Hu，出血量约12ml；双侧侧脑室前角可见少量高密度积血影；脑沟、脑回清晰，中线结构居中，颅骨未见明显骨折。胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常；脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在颅内压增高风险（头痛、呕吐、嗜睡），血压波动大，需密切监测；左侧肢体肌力稍弱，存在潜在运动功能障碍风险；吞咽反射尚可，但嗜睡状态下有误吸风险；排便排尿功能正常，皮肤完整性良好。

2.心理社会评估：患者平日独居，家属（儿子）在外地工作，入院后家属焦虑情绪明显，担心患者病情预后；患者清醒时表现出烦躁、恐惧，对疾病认知不足，担心生活不能自理。

3.营养评估：患者身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2，营养状况中等。发病前饮食规律，以清淡为主，无进食困难。入院后因嗜睡，暂予鼻饲流质饮食。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

患者住院期间无颅内压增高加重、脑疝、肺部感染、压疮等并发症发生；血压控制在目标范围（140-160/80-90mmHg）；意识状态逐渐恢复清醒，肢体肌力恢复至正常水平；患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，焦虑情绪缓解。

（二）分阶段护理目标与计划

1.急性期（入院1-3天）

（1）病情监测目标：生命体征平稳，GCS评分维持在12分以上，无颅内压增高恶化征象（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔变化等）。

护理计划：①每15-30分钟监测BP、P、R、SpO?一次，每小时监测意识、瞳孔、GCS评分一次，做好记录；②遵医嘱予甘露醇125mlq8h快速静滴，记录尿量及输液反应；③乌拉地尔泵入速度根据血压调整，维持血压在140-160/80-90mmHg；④备好急救药品及设备（如呼吸机、吸引器、甘露醇、呋塞米等），做好脑疝抢救准备。

（2）并发症预防目标：无肺部感染、误吸、电解质紊乱发生。

护理计划：①保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，每2小时翻身拍背一次；②鼻饲前评估胃残留量，若＞100ml暂停鼻饲，鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲后30分钟内避免翻身拍背；③每日监测电解质、血糖，根据结果调整补液方案；④严格无菌操作，做好口腔护理2次/日，预防口腔