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间日疟原虫疟疾伴有脾破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，农民，因“间断发热伴乏力10天，突发左上腹剧烈疼痛6小时”于2025年8月12日急诊入院。患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，发热持续约4-6小时后自行缓解，隔日发作一次，当地诊所给予“感冒药”（具体不详）口服后症状无明显改善。6小时前劳作时突发左上腹持续性剧烈疼痛，呈刀割样，向右肩背部放射，伴头晕、心慌、出冷汗，无恶心呕吐、呕血黑便。家属急送我院，急诊以“腹痛待查：脾破裂？疟疾？”收入感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。近1个月有云南边境地区务工史，否认蚊虫叮咬史明确记录。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

2.一般状况：神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，脾肋下约4-可触及，质硬，有压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，2次/分。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例21.5%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数95×10?/L。

（2）血涂片找疟原虫：厚血膜可见间日疟原虫环状体及滋养体，疟原虫密度120个/μl。

（3）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素19.8μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L。

（4）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.3g/L，D-二聚体0.8mg/L。

（5）腹部超声：脾脏增大，肋间厚度约5.8-，长径约16-，脾实质内可见不规则低回声区，范围约3.5-×4.0-，腹腔内可见游离液性暗区，最深约6.5-，提示脾破裂伴腹腔积液。

（6）腹部CT：脾脏体积明显增大，实质密度不均匀，可见多发不规则低密度灶，边界不清，增强扫描示脾实质强化不均，可见裂隙样无强化区，腹腔内大量液体密度影，符合脾破裂并腹腔积血表现。

（7）心电图：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段未见明显异常。

（三）诊断依据与病情严重程度评估

1.诊断依据：①患者有云南边境地区务工史，出现间断性寒战、高热，隔日发作，血涂片找到间日疟原虫，符合间日疟诊断；②突发左上腹剧烈疼痛，伴休克早期表现，腹部超声及CT提示脾破裂伴腹腔积血，故诊断为间日疟原虫疟疾伴有脾破裂。

2.病情严重程度评估：患者目前存在失血性休克（血压85/55mmHg，脉搏128次/分，四肢湿冷），血红蛋白82g/L，腹腔内大量积血，属于重症疟疾合并脾破裂，病情危急，随时可能出现休克加重、多器官功能衰竭等危及生命的情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与间日疟原虫感染导致的毒血症有关。

2.体液不足与脾破裂导致的腹腔内出血有关。

3.疼痛与脾破裂及腹腔内积血刺激腹膜有关。

4.焦虑恐惧与病情危急、担心治疗效果及预后有关。

5.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

6.潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、疟疾复发。

（二）护理目标

1.患者体温在24-48小时内降至正常范围，且维持稳定。

2.患者休克得到纠正，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分，血红蛋白水平逐渐回升至正常范围。

3.患者腹痛症状得到缓解或消失，疼痛评分≤3分。

4.患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者未发生新的感染，各项感染指标维持正常。

6.患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.休克抢救护理：立即建立两条以上静脉通路，快速补液、输血，纠正休克；密切监测生命体征、意识状态、尿量等变化；做好术前准备，协助医生进行紧急手术。

2.体温护理：密切监测体温变化，每1-2小时测量一次；当体温超过38.5℃时，采取物理降温或遵医嘱药物降温；做好降温后的护理，防止虚脱。

3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物；采取舒适的体位，避免按压左上腹；分散患者注意力，减轻疼痛感受。

4.用药护理：严格遵医嘱使用抗疟药物，观察药物疗