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病历规范书写，管理和质量控制制度

病历是医疗过程的全面记录，它反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归等情况，是医疗质量和医疗安全的重要体现。为了提高病历书写质量，加强病历管理，确保医疗信息的准确性、完整性和规范性，特制定本病历规范书写、管理和质量控制制度。

病历规范书写制度

基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

格式与内容

-住院病历：由住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等组成。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

-门（急）诊病历：记录患者姓名、性别、年龄、职业、住址、药物过敏史等一般项目。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

书写规范

-文字表述：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。避免使用模糊不清、易引起歧义的词汇。

-签名要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

病历管理制度

病历的建立与收集

-建立：患者办理住院手续时，应当及时建立住院病历。病历内容应当按照规定的格式和要求书写。

-收集：病房护士负责收集患者的各种检查检验报告等资料，并及时归入病历。出院病历应当在患者出院后24小时内由病房统一送至病案室。

病历的保管与借阅

-保管：病案室负责病历的保管工作，应当配备必要的设备设施，确保病历的安全。病历保存期限按照国家有关规定执行，住院病历保存不少于30年，门（急）诊病历保存不少于15年。

-借阅：本院医师因医疗、教学、科研需要查阅病历的，应当办理借阅手续，借阅时间一般不超过7个工作日。外单位因特殊原因需要查阅、复印病历的，应当持单位介绍信，经医务科批准后，在病案室工作人员陪同下查阅。

病历的复印与封存

-复印：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以按照规定申请复印病历资料。复印病历资料时，应当提供有关证明材料，并在病案室工作人员在场的情况下进行复印。复印的病历资料经核对无误后，加盖医疗机构证明印记。

-封存：发生医疗事故争议时，医疗机构应当在医患双方在场的情况下封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

病历质量控制制度

质量控制组织

成立病历质量控制委员会，由医院领导、医务科、护理部、临床科室主任、病案室等相关人员组成。负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。

质量控制标准

-甲级病历标准：病历书写规范，内容完整，诊断明确，治疗合理，护理记录详细，各种检查检验报告齐全，签字手续完备。

-乙级病历标准：病历书写基本规范，内容基本完整，但存在一些minor缺陷，如个别项目填写不完整、文字表述不够准确等。

-丙级病历标准：病历书写不规范，内容严重缺失，诊断不明确，治疗不合理，存在严重的医疗安全隐患。

质量控制方法

-环节质量控制：加强对病历书写过程的质量控制，科室主任、护士长应当定期对本科室病历进行检查，发现问题及时督促医师整改。医务科不定期对各科室病历进行抽查，对存在的问题及时反馈并提出整改意见。

-终末质量控制：病案室在接收病历后，应当对病历进行全面检查，按照病历质量控制标准进行评分。对乙级病历应当退回科室进行修改，对丙级病历应当组织相关人员进行讨论分析，提出处理意见。

质量考核与奖惩

-考核：将病历质量纳入科室和个人的绩效考核指标体系，定期对病历质量进行考核。考核结果与科室和个人的绩效工资、职称晋升、评先评优等挂钩。

-奖惩：对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。

持续改进措施

-加强培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，邀请专家进行授课，提高医务人员的病历书写水平。

-定期分析：定期对病历质量检查结果进行分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施。

-建立反馈机制：及时将病历质量检查结果