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肝衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男性，52岁，农民，因“乏力、纳差、尿黄10天，加重伴意识模糊2天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗，长期饮酒史20年，每日饮白酒约250ml。否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情发展过程

患者10天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，食欲明显下降，进食量较平时减少约2/3，同时出现尿色加深，呈浓茶色，未予重视。2天前上述症状加重，出现嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，家属发现其皮肤、巩膜黄染明显，遂送至我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素385μmol/L，直接胆红素256μmol/L，谷丙转氨酶1250U/L，谷草转氨酶980U/L，白蛋白28g/L，凝血酶原时间35秒，凝血酶原活动度22%，门诊以“肝衰竭”收入我科。

（三）入院时评估

一般状况：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，神志嗜睡，精神差，体型消瘦，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m2。

皮肤黏膜：全身皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双下肢可见散在瘀点、瘀斑，无明显水肿。

消化系统：腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。

神经系统：嗜睡，对答尚切题，但反应迟钝，计算力、定向力下降，扑翼样震颤阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞72%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板56×10?/L。

肝功能：总胆红素412μmol/L，直接胆红素278μmol/L，谷丙转氨酶1180U/L，谷草转氨酶920U/L，白蛋白26g/L，球蛋白35g/L，白球比0.74。

凝血功能：凝血酶原时间38秒，凝血酶原活动度20%，国际标准化比值3.5。

血氨：156μmol/L。

电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

腹部B超：肝脏体积缩小，肝实质回声不均匀，脾大，腹腔积液（深度约5cm）。

乙肝病毒脱氧核糖核酸：8.5×10?IU/ml。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肝功能减退导致水钠潴留、门静脉高压有关。患者移动性浊音阳性，腹部B超提示腹腔积液（深度约5cm）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝功能衰竭导致代谢紊乱有关。患者进食量明显减少，BMI17.9kg/m2，白蛋白26g/L，血红蛋白95g/L。

（三）意识障碍

与血氨升高引起肝性脑病有关。患者神志嗜睡，反应迟钝，计算力、定向力下降，扑翼样震颤阳性，血氨156μmol/L。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与皮肤黄染伴瘙痒、营养不良、长期卧床有关。患者全身皮肤黄染，双下肢有散在瘀点、瘀斑。

（五）有出血的风险

与肝功能衰竭导致凝血因子合成减少、血小板减少有关。患者凝血酶原活动度20%，血小板56×10?/L，双下肢可见散在瘀点、瘀斑。

（六）潜在并发症：感染

与机体免疫力低下、侵入性操作有关。患者肝功能衰竭，机体抵抗力差，住院期间可能进行静脉穿刺等侵入性操作。

（七）焦虑

与疾病严重、预后不良有关。患者家属对病情担忧，表现出明显的焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划：限制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，监测体重、腹围、尿量变化，评估腹水消退情况。

目标：患者在1周内腹围减少2-3cm，尿量维持在1500-2000ml/d，水肿减轻。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：给予高热量、高维生素、适量蛋白饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养支持或静脉输注白蛋白，监测血清白蛋白、血红蛋白水平及体重变化。

目标：患者在2周内体重增加0.5-1kg，血清白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白水平有所上升。

（三）针对意识障碍

护理计划：减少肠内氨的生成和吸收，遵医嘱使用降氨药物，密切观察患者意识状态变化，监测血氨水平。

目标：患者在3天内意识状态逐渐清醒，血氨水平降至正常范围（18-72μmol/L），扑翼样震颤消失。

（四）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，使用温和的护肤品，定时翻身，避免局部长期受压，观察皮肤情况。

目标：患者住院期间皮肤保持完整，无新的破损出现。

（五）针对有出血的风险

护理计划：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、呕血、黑便等，遵医嘱补充凝血因子、血小板，避免使用抗凝药物。

目标：患者住院期间无严重出血事件发生，凝血功能逐渐