肛管癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“肛门肿物伴便血、疼痛2月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展过程

患者2月前无明显诱因出现肛门肿物脱出，伴排便时便血，为鲜红色，量不多，附着于粪便表面，排便后可自行停止。同时伴有肛门疼痛，呈持续性隐痛，排便时疼痛加剧，无发热、腹痛、腹胀、里急后重等不适。起初患者未予重视，自行购买“痔疮膏”外用，症状无明显缓解。近1月来，肛门肿物逐渐增大，便血次数增多，疼痛加重，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

（三）入院检查情况

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：肛门外观可见一约3cm×2.5cm大小肿物，质硬，表面破溃，触痛明显，边界不清，活动度差。指检：肛门括约肌张力可，距肛缘约3cm处可触及质硬肿块，占据肠腔1/2周径，触痛明显，指套退出时染血。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

肛门镜检查：距肛缘3cm处可见菜花样肿物，表面破溃出血，活检病理提示：肛管鳞状细胞癌。

盆腔磁共振成像（MRI）：肛管区可见不规则软组织肿块，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，侵犯肛门括约肌，未见明显盆腔淋巴结肿大及远处转移。

胸部CT、腹部超声：未见明显异常。

（四）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为：肛管鳞状细胞癌（T?N?M?）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯肛门组织及周围神经有关。患者主诉肛门持续性隐痛，排便时疼痛加剧，疼痛评分（NRS）为6-7分，影响睡眠及日常生活。

（二）排便异常

与肿瘤占据肠腔、便血及疼痛导致排便困难有关。患者入院前每日排便1-2次，便中带血，排便时疼痛明显，偶有排便不尽感。

（三）焦虑

与疾病诊断、担心治疗效果及预后有关。患者入院后表现为情绪低落、失眠、对治疗方案存在疑虑，多次向医护人员询问病情及治疗相关问题。

（四）营养失调风险

与肿瘤消耗、便血及疼痛影响进食有关。患者近1月来体重下降约3kg，食欲欠佳。

（五）潜在并发症

感染：与肿瘤表面破溃、手术创伤有关。

伤口愈合不良：与营养不良、肿瘤消耗及局部血液循环差有关。

尿潴留：与手术麻醉、疼痛及卧床有关。

（六）知识缺乏

与对肛管癌疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。患者及家属对疾病的认知不足，对术后康复存在担忧。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后24小时内将患者疼痛评分（NRS）降至4分以下，出院前维持在2分以下，保证患者睡眠及日常生活不受明显影响。

措施：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、分散注意力等。

（二）排便管理计划

目标：患者住院期间排便通畅，便血减少，排便时疼痛减轻，无便秘及排便困难发生。

措施：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，多饮水；遵医嘱使用缓泻剂、止血药物；观察排便情况，记录排便次数、性状及出血量。

（三）心理护理计划

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。

措施：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其顾虑。

（四）营养支持计划

目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白、血清白蛋白在正常范围内。

措施：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

（五）并发症预防计划

目标：患者住院期间无感染、伤口愈合不良、尿潴留等并发症发生。

措施：加强伤口护理，保持伤口清洁干燥；观察伤口愈合情况，及时发现异常并处理；指导患者术后早期下床活动，预防尿潴留；遵医嘱使用抗生素预防感染。

（六）健康教育计划

目标：患者及家属能了解肛管癌的疾病知识、治疗方法