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锯齿状舌患者护理个案

锯齿状舌，又称齿痕舌，是临床常见的舌象表现之一，多与脾胃功能失调、水湿内停等因素相关，常伴随口干、口苦、腹胀、乏力等症状，严重影响患者的生活质量。本个案通过对1例锯齿状舌患者的全面评估、系统护理及效果追踪，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，45岁，主诉“发现舌缘锯齿状改变3月余，伴口干、腹胀1月”，于2025年7月10日就诊于我院中医内科门诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素饮食不规律，喜食生冷、油腻食物，近3月因工作压力较大，经常熬夜，睡眠质量差。

（二）主诉与现病史

患者3月前偶然发现舌缘出现锯齿状痕迹，当时无明显不适症状，未予重视。1月前开始出现口干，每日饮水量约2000-2500ml，仍觉口干舌燥，同时伴有腹胀，尤以餐后明显，偶有嗳气，无反酸、腹痛。近1周自觉乏力症状加重，活动后明显，影响日常工作与生活，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，大便不成形，每日1-2次，小便正常，体重较前无明显变化。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2，属于超重范围。神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，舌质淡胖，舌边有明显锯齿状齿痕，舌苔白腻，舌面湿润度稍差。咽部无充血，扁桃体无肿大。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L；血糖：空腹血糖5.3mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。除甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇略高于正常范围外，其余生化指标均正常。

3.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内无积液。

4.中医辨证：根据患者舌象（舌质淡胖、舌边齿痕、舌苔白腻）、症状（口干、腹胀、乏力、大便不成形）及体征（面色萎黄、精神萎靡），结合中医理论，辨证为脾胃虚弱、水湿内停证。

（五）评估总结

通过对患者的全面评估，该患者锯齿状舌主要由脾胃虚弱、水湿内停所致，同时存在饮食不规律、熬夜、工作压力大等不良生活习惯。目前患者主要存在的健康问题包括：舌缘锯齿状改变、口干、腹胀、乏力、睡眠质量差，以及超重、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇略高等代谢异常倾向。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适改变：与口干、腹胀、乏力有关。

2.睡眠形态紊乱：与工作压力大、熬夜习惯有关。

3.营养失调：与饮食不规律、喜食生冷油腻食物有关，表现为超重、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇略高。

4.知识缺乏：缺乏锯齿状舌相关的疾病知识、饮食调理及生活方式干预知识。

5.焦虑：与对疾病预后不确定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1-2周）：患者口干、腹胀症状明显缓解，乏力症状有所改善；睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-7小时；掌握锯齿状舌的相关疾病知识及基本的饮食、生活方式调理方法；焦虑情绪减轻。

2.中期目标（4-6周）：患者舌缘锯齿状痕迹变浅；口干、腹胀、乏力症状基本消失；睡眠质量良好，每晚睡眠时间稳定在7-8小时；体重有所下降，BMI控制在24kg/m2以内；甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平恢复正常。

3.长期目标（3-6月）：患者舌缘锯齿状改变基本恢复正常；脾胃功能改善，大便成形规律；养成良好的饮食、睡眠及运动习惯；各项生理指标维持在正常范围，无相关并发症发生，生活质量显著提高。

（三）护理措施规划

针对患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理措施规划：

1.病情观察：密切观察患者舌象变化（舌缘锯齿状痕迹、舌质、舌苔）、口干腹胀症状缓解情况、乏力程度及睡眠质量，定期监测体重、血常规、生化指标等。

2.饮食护理：根据脾胃虚弱、水湿内停的