烧烫伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，育有一女，职业为个体工商户，经营一家小型超市。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤经过

2025年7月10日14时许，患者在家中厨房做饭时，因煤气泄漏未及时察觉，点火瞬间引发爆炸并导致火灾，患者被困火场约15分钟。期间患者试图自行灭火，导致全身多处被火焰及高温气体灼伤，后被邻居救出，由家人拨打120紧急送至我院急诊科就诊。

（三）入院时病情评估

一般情况：患者神志尚清，精神萎靡，表情痛苦，烦躁不安，主诉全身多处剧烈疼痛。入院时体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。

烧伤面积与深度评估：采用中国新九分法和三度四分法评估。头面部（发际以下、颈部以上）约9%，其中前额、双侧面颊为浅Ⅱ度烧伤，表现为创面红肿明显，有大小不一的水疱，疱壁较薄，内含淡黄色澄清液体，去疱皮后创面基底潮红，疼痛剧烈；双上肢（包括双手、前臂、上臂）约18%，其中双手、前臂为深Ⅱ度烧伤，创面肿胀，水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后创面基底红白相间，痛觉迟钝；双上臂为浅Ⅱ度烧伤，症状同头面部浅Ⅱ度烧伤。前躯干约13%，为Ⅲ度烧伤，创面呈焦痂状，皮革样改变，无水疱，痛觉消失，可见树枝状栓塞血管。烧伤总面积约40%。

全身情况评估：患者口腔黏膜轻度充血，咽部无明显红肿，呼吸急促，可闻及轻微湿性啰音。双肺呼吸音粗，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查

（1）血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）血生化：血清钠130mmol/L，血清钾3.3mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（4）动脉血气分析：pH7.32，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。

（5）胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露及局部炎症反应有关。患者主诉全身多处剧烈疼痛，VAS评分8分，烧伤创面存在，符合该诊断。

（二）体液不足

与烧伤后大量体液渗出有关。患者烧伤面积达40%，属于中重度烧伤，会出现大量体液渗出，入院时血压95/60mmHg，血清钠、钾等电解质紊乱，血生化检查提示总蛋白、白蛋白降低，均支持该诊断。

（三）有感染的风险

与皮肤屏障功能破坏、创面暴露、机体抵抗力下降有关。烧伤后皮肤的保护作用丧失，创面易被细菌污染，患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示机体存在炎症反应，有感染的潜在风险。

（四）营养失调：低于机体需要量

与烧伤后高代谢状态、摄入不足及创面修复消耗增加有关。烧伤会使机体处于高代谢状态，能量消耗增加，而患者因疼痛、不适等原因可能导致摄入减少，血生化检查显示白蛋白降低，符合该诊断。

（五）气体交换受损

与吸入性损伤、呼吸道黏膜水肿有关。患者被困火场15分钟，有吸入高温气体的可能，动脉血气分析提示pH7.32，BE-5mmol/L，存在轻度代谢性酸中毒，胸部X线片显示双肺纹理增粗、紊乱，呼吸急促，可闻及轻微湿性啰音，支持该诊断。

（六）焦虑

与疼痛、病情严重、担心预后及医疗费用有关。患者表现为烦躁不安，精神状态较差，对自身病情及治疗效果存在担忧，符合焦虑的诊断。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解患者疼痛。遵医嘱给予镇痛药物，同时采取舒适的体位、听音乐等非药物措施分散患者注意力。

护理目标：入院后24小时内，患者疼痛VAS评分降至3分以下，且能安静休息。

（二）针对体液不足

护理计划：遵医嘱进行液体复苏，根据烧伤面积和体重计算补液量和补液速度，密切监测患者的生命体征、尿量、电解质及血容量变化。

护理目标：48小时内，患者血压维持在110/70mmHg以上，尿量保持在0.5-1ml/（kg?h），电解质恢复正常范围。

（三）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，加强创面护理，保持创面清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素，监测体温、血常规等感染指标。

护理目标：住院期间，患者体温维持在正