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细菌性心内膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，因“反复发热伴乏力、胸闷10天，加重2天”于2025年7月15日入院。患者既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史12年，未规律进行瓣膜维护治疗；高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，已戒烟3年；少量饮酒史，无特殊不良生活嗜好。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、食欲减退，偶有轻微胸闷，无胸痛、气促、咳嗽等症状。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗5天，症状无明显缓解，体温仍反复升高。2天前患者发热加重，最高体温达39.2℃，伴寒战、大汗，胸闷症状较前明显，活动后加重，休息后可稍缓解，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；心脏超声提示：二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣尖可见一大小约0.8-×0.6-的赘生物形成，二尖瓣中度关闭不全；血培养（需氧瓶）提示草绿色链球菌生长。急诊以“细菌性心内膜炎、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣中度关闭不全、高血压2级（很高危组）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-，未触及震颤；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15急诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）1.2ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）；血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血培养（2025-07-15急诊，需氧瓶）：草绿色链球菌生长，药敏试验结果显示对青霉素G、头孢曲松钠敏感，对红霉素耐药。

2.影像学检查：心脏超声（2025-07-15急诊）：左心房内径38mm（参考值27-38mm），左心室内径52mm（参考值35-50mm），右心房内径30mm（参考值25-35mm），右心室内径25mm（参考值20-25mm）；二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣尖可见一大小约0.8-×0.6-的不规则赘生物回声，活动度尚可，二尖瓣瓣口收缩期反流面积4.2-2（中度关闭不全）；左心室射血分数（LVEF）58%（参考值50-70%）；主动脉瓣、三尖瓣形态及功能未见明显异常。胸部X线片（2025-07-15急诊）：双肺纹理略增粗，心影呈“梨形心”改变，心胸比0.52（参考值＜0.5）。心电图（2025-07-15急诊）：窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.细菌性心内膜炎（草绿色链球菌感染）；2.风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度关闭不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；3.高血压2级（很高危组）。病情评估：患者目前存在发热、乏力、胸闷等症状，血培养提示草绿