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慢性白血病脾肿大个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，48岁，已婚，育有1子，从事行政工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无白血病及其他血液系统疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者因“左上腹胀痛2月余，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。2月前无明显诱因出现左上腹持续性胀痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，疼痛评分（NRS）约4分，未予重视及治疗；1周前胀痛明显加重，NRS评分升至6分，伴全身乏力，步行500米后即出现心悸、气短，食欲较前下降（每日进食量较既往减少约1/3），夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），1个月内体重减轻3kg，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“脾肿大原因待查”收入血液内科。

（三）体格检查

入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，呈轻度贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大；巩膜无黄染，结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下8cm，质硬，表面光滑，无触痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数32.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数25.8×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞计数4.2×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），单核细胞计数1.8×10?/L（参考值0.2-1×10?/L），血红蛋白88g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积26.5%（参考值35-45%），血小板计数185×10?/L（参考值100-300×10?/L），平均红细胞体积82fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量26pg（参考值27-34pg）。

外周血涂片（入院当日）：可见中晚幼粒细胞（占18%）、杆状核粒细胞（占25%），偶见原始粒细胞（占2%），红细胞大小基本均一，血小板分布正常。

骨髓穿刺检查（入院第2日）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，占85%，以中晚幼粒细胞为主（占68%），原始粒细胞占3.5%，早幼粒细胞占5%，粒系细胞形态基本正常；红系增生受抑，占8%，成熟红细胞形态无明显异常；巨核系数量正常，血小板形成良好；Ph染色体（+），BCR-ABL融合基因（+），融合基因定量为1.2×10?copies/mL。

腹部超声（入院当日）：脾脏增大，长径16cm，厚径5.8cm（正常参考值：长径＜12cm，厚径＜4cm），实质回声均匀，未见占位性病变；肝、胆、胰、双肾大小形态及回声未见明显异常，腹腔内无积液。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值155-428μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无心肌缺血及心律失常表现。

（五）入院诊断

慢性粒细胞白血病（慢性期）

脾肿大（由慢性粒细胞白血病所致）

高血压2级（很高危）

轻度缺铁性贫血

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：左上腹胀痛

与脾肿大牵拉脾包膜及周围组织有关。依据：患者主诉左上腹持续性胀痛，NRS评分6分，活动后疼痛加重，体格检查示左上腹压痛（+），脾肋下8cm，腹部超声提示脾明显肿大。

（二）有感染的风险

与白细胞数量异常增高（白细胞计数32.5×10?/L）、中性粒细胞功能异常及机体抵抗力下降有关。依据：患者慢性粒细胞白血病病