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先天性膝关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，11个月，系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史。患儿于生后42天体检时发现双膝关节活动异常，当时未予特殊处理，随年龄增长，家长发现患儿双膝关节不能正常屈曲，遂于2025年3月10日来我院骨科就诊，门诊以“先天性双膝关节脱位”收入院。

（二）主诉

发现双膝关节不能正常屈曲10个月余。

（三）现病史

患儿生后42天体检时，体检医生发现双膝关节过伸，屈曲受限，建议家长密切观察。患儿6个月时能独坐，8个月时能扶站，但双膝关节仍呈过伸状态，不能主动屈曲，被动屈曲时阻力较大。家长带患儿至当地医院就诊，行X线检查提示“双膝关节脱位”，建议转至x医院治疗。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“先天性双膝关节脱位”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长符合同龄儿标准。

（四）既往史

否认外伤史、手术史、输血史，否认食物、药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。

（五）体格检查

T36.8℃，P110次/分，R22次/分，体重9.5kg，身高75-。神志清楚，精神好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.0-×1.0-。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双膝关节呈持续性过伸位，过伸角度约15°-20°，主动屈曲不能，被动屈曲时左膝关节最大屈曲角度约30°，右膝关节最大屈曲角度约25°，双侧膝关节内侧关节间隙可触及空虚感，外侧软组织紧张。双髋关节活动正常，双踝关节活动正常，双足无畸形。双下肢感觉正常，肌力检查：双下肢gu四头肌肌力约3级，腘绳肌肌力约2级。

（六）辅助检查

1.X线检查（2025年3月10日，我院）：双膝关节正侧位片示：双gu骨远端与胫骨近端关系异常，胫骨近端相对于gu骨远端向前脱位，双膝关节间隙存在，gu骨远端骨骺发育正常，胫骨近端骨骺发育稍迟缓，未见明显骨质破坏及骨折征象。

2.超声检查（2025年3月11日，我院）：双膝关节超声示：双膝关节腔内未见明显积液，内侧半月板形态尚可，外侧半月板显示欠清，前交叉韧带连续性欠佳，后交叉韧带形态及回声正常，内侧副韧带松弛，外侧副韧带紧张。

3.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均未见异常。

（七）护理评估

1.躯体功能评估：患儿双膝关节活动严重受限，不能正常屈曲，影响患儿爬行、站立及行走等运动功能发展，日常生活活动能力部分受限，需家长协助完成。

2.心理社会评估：患儿家长因患儿疾病产生焦虑、担忧情绪，对疾病的治疗效果及预后缺乏了解，担心影响患儿未来的生长发育及生活质量。患儿年龄较小，对陌生环境及医疗操作存在恐惧心理，表现为哭闹、抗拒。

3.营养评估：患儿体重9.5kg，身高75-，均在同龄儿正常范围内，营养状况良好，无营养不良或营养过剩情况。

4.疼痛评估：患儿被动活动膝关节时出现哭闹，采用FLACC疼痛评估x评分，左膝为3分，右膝为4分，提示存在轻度至中度疼痛。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双膝关节脱位导致活动受限有关。

2.疼痛与膝关节被动活动及软组织紧张有关。

3.焦虑与家长对疾病认知不足及担心患儿预后有关。

4.恐惧与患儿对陌生环境及医疗操作有关。

5.知识缺乏（家长）与对先天性膝关节脱位的病因、治疗方法、护理要点及预后不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、体位固定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患儿双膝关节被动屈曲角度较入院时增加10°-15°。

患儿疼痛评分降至2分以下。

患儿家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通。

患儿能逐渐适应住院环境，对医疗操作的抗拒情绪减轻。

患儿家长掌握疾病的基本知识及简单的护理方法。

患儿皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

2.中期目标（出院后3个月内）：

患儿双膝关节被动屈曲角度达到60°-70°，能完成部分主动屈曲动作。

患儿能独立完成爬行动作，扶站时膝关节能保持轻度屈曲。

患儿家长能熟练掌握家庭康复训练方法及护理要点。

3.长期目标（出院后6个月-1年）