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克罗恩病合并肛瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，38岁，已婚，某企业职员，于202X年X月X日因“反复腹痛、腹泻5年，肛周肿痛伴流脓1月”入院。主诉：反复右下腹隐痛5年，近1月症状加重，同时出现肛周右侧肿痛，随后逐渐出现流脓，自行用药无缓解，为进一步诊治就诊。

现病史：患者5年前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性发作，伴腹泻，每日2-3次，粪便为黄色稀便，无黏液、脓血，无发热、呕吐等不适。于当地医院就诊，行肠镜检查后诊断为“克罗恩病”，遵医嘱口服美沙拉嗪肠溶片1g，每日3次，症状缓解后自行减量。1年前，患者自觉症状无明显不适，自行停用美沙拉嗪。1月前，患者再次出现右下腹隐痛，疼痛程度较前加重，视觉模拟评分（VAS）为5分，腹泻次数增至每日3-4次，同时出现肛周右侧肿痛，3天后肛周出现流脓，量约10-15ml/日，脓液呈淡黄色，伴臭味，肛周皮肤红肿、触痛明显。自行外用“红霉素软膏”涂抹，症状无改善，遂来我院就诊，门诊以“克罗恩病活动期、肛周肛瘘”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：有10年吸烟史，每日约10支，偶有饮酒习惯，饮食不规律，偏好辛辣刺激性食物。家族史：父亲患有“溃疡性结肠炎”病史。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重60kg（患者自述近3个月体重下降3kg）。

（二）入院评估

症状与体征评估

（1）消化系统症状：患者右下腹呈持续性隐痛，VAS评分5分，无放射痛；每日腹泻3-4次，粪便为黄色稀便，无黏液、脓血，无里急后重感；食欲较差，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心感，无呕吐、腹胀症状。

（2）肛周症状：肛周右侧距肛门约2cm处可见一瘘口，直径约0.5cm，持续流出淡黄色脓液，每日量约10-15ml，伴臭味；瘘口周围皮肤红肿，范围约3cm×2cm，触诊时疼痛明显（+），无波动感；肛门指检：可触及肛管右侧有条索状硬结，通向瘘口，无出血，指套退出时无染血。

（3）全身状况：患者精神状态尚可，但睡眠质量差，存在入睡困难问题，每晚睡眠时间仅4-5小时，自述“担心病情反复，影响工作和生活”；皮肤黏膜无黄染，睑结膜稍显苍白，无皮疹、出血点；心肺听诊未闻及异常；腹部平软，右下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）82%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）320×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查（入院当日）：总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-55g/L），球蛋白35g/L（正常参考值20-30g/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；粪常规（入院当日）：外观为黄色稀便，潜血（±），白细胞（-），红细胞（-），寄生虫卵（-）；粪培养（入院当日）：无致病菌生长。

（2）影像学与内镜检查：肠镜检查（入院前1周外院，我院复核）：进镜至回肠末端约30cm处，末端回肠及回盲部黏膜呈弥漫性充血、水肿，可见多发纵行溃疡，溃疡表面覆有黄白苔，肠腔轻度狭窄，镜身可顺利通过；其余结肠黏膜未见明显异常；病理检查（回肠末端黏膜）：提示黏膜慢性炎症，可见非干酪性肉芽肿，符合克罗恩病病理改变。肛周超声检查（入院第2天）：右侧肛周皮下可见一不规则低回声区，范围约2.5cm×1.8cm，边界欠清晰，内透声差，该低回声区与肛管相通，瘘管走行较直，位于肛门外括约肌深部以下，诊断为单纯性低位肛瘘，合并局部脓肿形成。腹部CT检查（入院第2天）：回肠末端肠壁增厚（最厚处约0.8cm），肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，提示肠壁炎症；其余腹腔脏器未见明显异常，无腹水。

（三）病情演变过程

入院第1天：完善各项相关