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先天性小肠缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患儿张某，男，3天，因“生后呕吐、腹胀2天，加重1天”于2025年3月10日收入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，孕38+2周经剖宫产娩出，出生体重2.8kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“胎儿肠管扩张，可疑小肠发育异常”，孕32周复查超声提示“小肠肠管显示长度较同龄胎儿明显缩短，结肠扩张”，孕期未行羊水穿刺及染色体检查。患儿生后2小时开始母乳喂养，喂奶后约30分钟出现呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，量约5-10ml，每日呕吐3-4次。生后12小时未解胎便，予开塞露通便后排出少量墨绿色黏稠便，量约2ml。近1天来患儿呕吐频率增加至每1-2小时1次，呕吐量增多至15-20ml，腹胀明显，腹部膨隆，可见肠型，触之张力高，肠鸣音减弱。为进一步诊治收入我院。

（二）入院评估

1.一般情况：体温37.2℃，脉搏145次/分，呼吸40次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度95%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神萎靡，反应差，哭声微弱，皮肤黏膜轻度黄染，弹性稍差，前囟平软，张力不高。

2.消化系统评估：腹部膨隆，对称，可见胃型及肠型，腹围32-（同龄新生儿正常腹围约26-30-）。腹部触诊腹肌稍紧张，全腹压痛不明显（患儿哭闹不配合，以腹胀为主），肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门位置正常，指套退出时可见少量墨绿色黏液，无鲜血及肿物触及。

3.循环系统评估：心率145次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。毛细血管充盈时间约2秒，四肢温暖，无发绀。

4.呼吸系统评估：呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无呼吸急促、三凹征及呻吟。

5.神经系统评估：患儿神志清楚，哭声微弱，对外界刺激反应差。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌张力稍低，原始反射：吸吮反射减弱，觅食反射减弱，握持反射存在，拥抱反射减弱。

6.营养及代谢评估：出生体重2.8kg，入院时体重2.6kg，较出生时下降7.1%。生后母乳喂养不足，每日奶量约50-80ml。皮肤弹性稍差，提示轻度脱水。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白150g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常10mg/L）。血生化：血清总胆红素180μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素165μmol/L；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶45U/L；血糖3.2mmol/L；血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，碳酸氢根22mmol/L；血尿素氮3.5mmol/L，肌酐50μmol/L。血气分析：pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，BE-2mmol/L。

2.影像学检查：腹部X线立位片：提示肠管明显扩张，可见多个液气平面，结肠内可见少量气体影，小肠肠管显示长度较短，符合肠梗阻表现。腹部CT平扫+增强：示小肠肠管自十二指肠降段以下至回盲部显示明显缩短，长度约20-（同龄新生儿正常小肠长度约200-300-），肠壁增厚，增强扫描可见强化；结肠肠管扩张，肠壁光滑；未见明显肠套叠、肠扭转及腹部肿块影。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，小肠肠管短缩，结肠扩张，肠腔内可见液性暗区。

3.其他检查：心电图：窦性心律，正常新生儿心电图表现。染色体检查：待回报（入院后已抽取外周血送检）。

（四）诊断与病情分析

结合患儿临床表现、影像学检查结果，初步诊断为：先天性小肠缺如（短肠综合征）、新生儿肠梗阻、轻度脱水、新生儿高胆红素血症（生理性+病理性）。

病情分析：先天性小肠缺如属于罕见的先天性消化道畸形，主要因胚胎期肠道发育障碍所致，可导致短肠综合征，表现为肠道吸收面积减少，出现营养吸收障碍、电解质紊乱、感染等一系列并发症。该患儿小肠长度仅约20-，远低于正常新生儿水平，肠道吸收功能严重受损，目前已出现呕吐、腹胀等肠梗阻表现，若不及时干预，可能进一步发展为肠穿孔、感染性休克等严重并发症，危及生命。同时，患儿生后奶量摄入不足，已出现轻度脱水及体重下降，需尽快建立有效的营养支持通路，纠正脱水及电解质紊乱，并为手术治疗创造条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与呕吐、摄入量不足有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肠道吸收面积减少、摄入不足有关。

3.有感染的危险与肠道屏障功能受损、侵入性操作多有关。

4.气体交换受损的危险与腹胀导致膈肌抬高有关。

5.焦虑（家长）与患儿病情