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甘肃省天水市神经内科住院病历范文

患者李某某，男性，68岁，汉族，甘肃省天水市秦州区居民，退休教师，因“左侧肢体无力伴言语不清12小时”于2023年10月25日14:30由急诊收入我科。患者女儿代诉病史，陈述可靠。

一、现病史：患者于今日凌晨2:00睡眠中无明显诱因突感左侧肢体麻木，未予重视；约3:30家属发现其呼之能应但言语含混，左侧上肢持物不稳，下肢行走拖地，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失，未行特殊处理。上午8:00症状进行性加重，左侧肢体完全不能活动，仅能发出单音节词，伴饮水呛咳，遂于9:00至天水市第一人民医院急诊就诊。查头颅CT示“右侧基底节区低密度影（考虑脑梗死）”，测血压185/105mmHg，予以阿司匹林肠溶片300mg顿服、氯吡格雷75mg顿服，甘露醇125ml静脉滴注降低颅内压，症状无明显缓解。为进一步系统治疗，由120转至我院，急诊以“急性脑梗死”收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便，睡眠尚可。

二、既往史：高血压病史15年，最高血压200/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波动于7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-13mmol/L；否认冠心病、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认药物及食物过敏史。

三、个人史：生于天水市，久居本地，无外地长期居住史；退休前从事中学语文教学35年，工作环境无粉尘及化学毒物接触；吸烟史30年，20支/日，已戒3年；偶饮白酒，量约50ml/次，未成瘾；否认冶游史；饮食偏咸，喜食腌制品；作息规律，每日睡眠约6小时；性格开朗，家庭关系和睦。

四、家族史：父亲72岁因“脑出血”去世，母亲68岁因“糖尿病肾病”去世；有兄1人，65岁，患高血压病；否认其他家族性遗传病史。

五、体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP175/95mmHg（右上肢），BMI26.3kg/m2。发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神志清楚，混合性失语（自发语言仅能发出“嗯”“啊”等单音节词，理解能力减退，能执行简单指令如“握手”“闭眼”）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动无受限，无眼震。鼻唇沟左侧变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力0级（上肢不能平移，下肢不能抗重力），右侧肢体肌力5级；左侧肌张力减低，右侧肌张力正常；左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射均减弱，右侧反射活跃；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；左侧痛温觉减退，右侧正常；指鼻试验（右）稳准，左侧无法完成；跟膝胫试验（右）正常，左侧不能配合。脑膜刺激征阴性。

六、辅助检查：

1.外院（天水市第一人民医院）2023年10月25日9:30头颅CT：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，周围无明显水肿带，中线结构居中（报告编号：202310250098）。

2.我院急诊2023年10月25日13:45血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68.5%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。

3.我院急诊2023年10月25日13:50生化：空腹血糖8.9mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L；钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L。

4.我院急诊2023年10月25日14:00凝血功能：PT12.5秒（正常对照11-14秒），APTT32.0秒（正常对照25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L（正常0.5mg/L）。

5.我院急诊2023年10月25日14:10心电图：窦性心律，心率88次/分，电轴左偏，ST-T无明显异常（报告编号：ECG20231025012）。

七、初步诊断：

1.急性脑梗死（右侧基底节区）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.混合性失语

5.左侧肢体偏瘫

八、诊疗计划：

（一）一般治