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脊髓炎合并尿失禁个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，农民，于202X年X月X日因“双下肢麻木无力1周，伴尿失禁3天”入院。患者文化程度为小学，家庭支持系统良好（配偶及1名子女可每日陪护），无吸烟、饮酒史，已绝经8年，既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢麻木，麻木感从足底向上逐渐发展至膝关节水平，同时伴随双下肢无力，行走时需扶墙借力，未予重视及治疗。3天前患者出现无法自主控制排尿，尿液不自主流出，每日尿失禁次数约8-10次，夜间需使用成人纸尿裤，同时伴随下腹部胀痛不适，无发热、头痛、恶心呕吐，无大便失禁、肢体抽搐等症状。在家自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，且双下肢无力加重，无法独立行走，为进一步诊治来院，门诊以“脊髓病变？”收入神经内科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，精神状态差，呈焦虑面容，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，会阴部皮肤潮红，无破损、渗液；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，膀胱区膨隆，叩诊呈浊音，浊音界上至脐下2cm；肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛。神经系统检查：颅神经功能未见异常；双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出（++）；双下肢肌力近端3级、远端2级，肌张力降低，双侧膝反射、跟腱反射减弱（+）；T4脊髓平面以下痛温觉明显减退，触觉减弱；双侧Babinski征、Chaddock征均未引出，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板230×10^9/L；血生化示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；凝血功能未见异常；甲状腺功能正常。尿常规示外观浑浊，白细胞3+（50-60/HP），红细胞1+（5-8/HP），尿蛋白1+，尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020；尿培养+药敏试验检出大肠埃希菌，菌落计数10^5CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。脑脊液检查：压力120mmH2O，外观清亮，白细胞计数8×10^6/L，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未检出细菌、真菌及抗酸杆菌，寡克隆区带阴性。

影像学检查：胸段脊髓MRI示T3-T5节段脊髓增粗，T2WI序列呈不均匀高信号，T1WI序列呈等信号，增强扫描可见节段性轻度强化，符合急性非感染性脊髓炎影像学表现；泌尿系超声示膀胱残余尿量约350ml，双肾轻度积水（左肾集合系统分离1.5cm，右肾集合系统分离1.2cm），双侧输尿管轻度扩张，膀胱壁毛糙增厚。

功能评估：采用膀胱功能评估量表评定为神经源性膀胱（逼尿肌-括约肌协同失调型）；采用焦虑自评量表（SAS）评定得分为65分，提示中度焦虑；采用Barthel指数评定得分为30分，提示重度功能障碍（主要依赖他人护理）。

（五）病情评估总结

结合患者病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：1.急性非感染性脊髓炎（T3-T5节段）；2.神经源性尿失禁（逼尿肌-括约肌协同失调）；3.尿潴留；4.尿路感染（大肠埃希菌）；5.双肾轻度积水；6.高血压2级（中危）。患者当前核心问题为脊髓损伤导致的膀胱功能障碍，表现为尿失禁与尿潴留并存，已引发尿路感染及肾积水，同时伴随双下肢运动、感觉功能障碍，患者因疾病突发及生活能力下降产生中度焦虑，且对疾病知识及护理方法缺乏认知，需围绕上述问题开展系统性护理干预。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确立以下护理问题与诊断：

（一）神经源性尿失禁与脊髓T3-T5节段损伤导致膀胱逼尿肌与括约肌协同失调、膀胱储尿及排尿功能障碍有关

证据支持：