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医学检验形态学手册

医学检验形态学是通过显微镜观察细胞、病原体及其他有形成分的形态特征，结合临床信息进行疾病诊断和鉴别诊断的重要技术。其核心在于精准识别正常与异常形态，捕捉细微变化，为临床提供直观依据。以下从血液、骨髓、体液及脱落细胞四个主要领域展开详述。

一、血液形态学观察要点

血液涂片是形态学最基础的检测样本，需关注红细胞、白细胞及血小板的形态特征。

（一）红细胞形态

正常红细胞呈双凹圆盘状，直径6-8μm，中心淡染区约占细胞直径1/3。异常形态可分为大小、染色、结构三类：

1.大小异常：大红细胞（直径＞10μm）常见于巨幼细胞贫血（叶酸/维生素B12缺乏），因DNA合成障碍导致细胞体积增大；小红细胞（直径＜6μm）多见于缺铁性贫血，因血红蛋白合成不足，细胞中央淡染区扩大甚至呈环形（环状红细胞）。

2.染色异常：嗜多色性红细胞（胞质灰蓝色）为未完全成熟的网织红细胞，提示骨髓红系增生活跃（如溶血性贫血）；低色素性红细胞（中央淡染区扩大）与血红蛋白合成减少相关（缺铁性贫血、地中海贫血）。

3.结构异常：靶形红细胞（中央及周边浓染，中间淡染呈靶心状）见于地中海贫血、肝病；裂红细胞（形态不规则，有尖角或断裂）提示微血管病性溶血（如DIC、血栓性血小板减少性紫癜）；嗜碱性点彩红细胞（胞质内蓝黑色颗粒）为核糖体聚集，可见于铅中毒或严重贫血；Cabot环（红细胞内环形或8字形结构）、Howell-Jolly小体（紫红色圆形小体）均为核碎片残留，提示核分裂异常或脾功能减退。

（二）白细胞形态

1.中性粒细胞：正常为分叶核（2-5叶），胞质含细小淡紫红色颗粒。核左移（杆状核＞5%或出现晚幼、中幼粒细胞）提示感染、应激或白血病；核右移（5叶核＞3%）见于巨幼细胞贫血或造血功能衰退。毒性改变包括：①中毒颗粒（胞质粗大深染颗粒），常见于严重感染；②空泡变性（胞质内脂肪变性空泡），提示细胞功能受损；③D?hle小体（胞质内淡蓝色云雾状包涵体），为RNA残留，见于感染或烧伤。

2.淋巴细胞：正常为圆形，核大质少。异型淋巴细胞（Downey细胞）分三型：Ⅰ型（空泡型）胞质嗜碱有空泡；Ⅱ型（不规则型）胞质丰富边缘不规则；Ⅲ型（幼稚型）核仁清晰，见于EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）。

3.嗜酸性粒细胞：胞质含粗大橘红色颗粒，增多见于过敏、寄生虫感染或嗜酸性粒细胞增多症；减少见于应激状态（如严重感染早期）。

4.嗜碱性粒细胞：胞质含紫黑色颗粒（覆盖核上），增多可见于慢性粒细胞白血病（CML）或变态反应。

（三）血小板形态

正常血小板直径2-4μm，呈圆盘状，胞质淡蓝色含细小颗粒。异常形态包括：①巨型血小板（直径＞7μm），见于ITP（特发性血小板减少性紫癜）或骨髓增生异常综合征（MDS）；②血小板卫星现象（血小板黏附于中性粒细胞表面），为体外EDTA抗凝诱导的假性减少；③血小板聚集（涂片边缘成簇），需排除采血不当（如标本凝固）。

二、骨髓形态学分析

骨髓涂片是诊断造血系统疾病的“金标准”，需重点评估取材质量、增生程度及各系细胞比例与形态。

（一）制片与染色质量

理想涂片应头体尾分明，细胞分布均匀，尾部可见巨核细胞。瑞氏-姬姆萨染色后，胞核呈紫红色，胞质颜色因细胞系列而异（如早幼粒细胞胞质蓝紫色，中幼红细胞胞质灰蓝色）。染色过深或过浅会影响细节观察，需及时调整。

（二）增生程度判断

通过有核细胞与成熟红细胞比例评估，分五级：

-极度活跃（1:1）：见于白血病（如急性髓系白血病）；

-明显活跃（1:10）：见于增生性贫血（如溶血性贫血）；

-活跃（1:20）：正常骨髓或轻度贫血；

-减低（1:50）：见于再生障碍性贫血（AA）早期；

-极度减低（1:200）：重型AA。

（三）各系细胞形态特征

1.粒系：原始粒细胞（核大，核仁2-5个，胞质无颗粒）→早幼粒细胞（胞质含粗大嗜天青颗粒，可见Auer小体）→中幼粒细胞（出现特异性颗粒：中性/嗜酸性/嗜碱性）→晚幼粒细胞（核凹陷＜1/2）→杆状核（核凹陷＞1/2）→分叶核（核分叶）。各阶段比例异常提示疾病：原始细胞＞20%（WHO标准）为急性白血病；中晚幼粒增多伴嗜碱性粒细胞增多见于CML。

2.红系：原始红细胞（核仁明显，胞质深蓝）→早幼红细胞（核周淡染区，胞质蓝）→中幼红细胞（核染色质呈“碎墨块”，胞质灰蓝至嗜多色）→晚幼红细胞（核固缩，胞质红）。巨幼样变（核大、染色质疏松）见于巨幼细胞贫血；核浆发育失衡（胞核幼稚、胞质成熟）提示MDS（环形铁粒幼细胞增多为特征之一）。

3.巨核系：原始巨核细胞（核仁清晰，胞质边缘不规则）→幼稚巨核细胞（核分叶，胞质颗粒增