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妊娠滋养细胞肿瘤（绒癌）个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，32岁，汉族，已婚，育有1子（5岁，既往剖宫产分娩），职业为小学教师，于202X年X月X日因“葡萄胎清宫术后4个月，阴道不规则出血1个月”入院。患者否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常作息规律，家庭经济状况良好，家属支持度高。入院时体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重55kg，神志清楚，精神尚可，面色略苍白，步入病房，自主体位，查体合作。

（二）现病史

患者202X年X月因“停经2个月，阴道少量出血”于当地医院就诊，B超提示“完全性葡萄胎”，遂行“清宫术”，术后病理示“完全性葡萄胎，滋养细胞中度增生”。术后遵医嘱定期复查血HCG：术后1个月血HCG860IU/L（正常参考值5IU/L），术后2个月血HCG1240IU/L，术后3个月血HCG1860IU/L，呈持续升高趋势，当地医院建议转诊。1个月前患者无明显诱因出现阴道不规则出血，量约50-80ml/d，色暗红，伴乏力、轻微下腹坠痛，无头晕、心慌、发热，未予特殊处理。为进一步诊治来我院，门诊以“妊娠滋养细胞肿瘤？”收入院。

（三）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“胎儿窘迫”行“子宫下段剖宫产术”，术后恢复良好；无传染病史、输血史；预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经202X年X月X日（清宫术后无正常月经来潮）；家族史：父母体健，无肿瘤、遗传病家族史，无妊娠滋养细胞肿瘤家族史。

（五）身体评估

一般状况：神志清楚，精神尚可，面色略苍白，甲床略苍白，无黄染、皮疹，皮肤弹性可；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳、鼻无异常，口唇略苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；下腹正中可见长约10cm剖宫产瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，见少量暗红血液及血性分泌物；宫颈光滑，无举痛，宫颈口见少量暗红色血液溢出；子宫增大如孕2个月大小，质软，活动可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（六）辅助检查

血HCG：202X年X月X日门诊检测值为15680IU/L（正常参考值5IU/L）；入院后第2天复查血HCG16240IU/L，呈升高趋势。

血常规：入院时白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（正常参考值110-150g/L），血小板256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示轻度贫血。

凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。

盆腔B超（202X年X月X日）：子宫大小8.5cm×7.2cm×6.8cm，肌层回声不均匀，于子宫前壁肌层内探及3.5cm×3.2cm×3.0cm不均质回声区，边界欠清，内可见丰富血流信号（RI：0.35）；双侧卵巢未见明显异常，盆腔内未探及游离液性暗区。

胸部CT（202X年X月X日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见结节、肿块及斑片影；纵隔居中，心影大小形态正常；双侧胸腔未见积液，提示无肺转移。

心电图：窦性心律，心率86次/分，大致正常心电