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真菌性心包炎轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，52岁，于202X年X月X日因“反复胸痛1周，伴低热3天”入院。患者1周前无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样，活动后加重，休息后稍缓解，无放射痛、咳嗽、咳痰及呼吸困难，未予重视；3天前出现低热，自测体温37.9℃，伴乏力、食欲减退，当地医院查血常规示白细胞6.8×10?/L、中性粒细胞比例72%，胸部X线片示心影稍增大，心电图示窦性心律、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高，为求进一步诊治来我院，门诊以“心包炎待查”收入心内科。

既往史：2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在6.5-7.2mmol/L，血糖控制尚可；否认高血压、冠心病、肝炎、结核等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲患2型糖尿病，母亲体健，否认遗传病及传染病史。

（二）入院评估

生命体征：体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

症状体征：神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音、呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界稍向左扩大，心率92次/分、律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。双下肢无水肿。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规示白细胞7.1×10?/L、中性粒细胞比例73.5%、淋巴细胞比例24.2%、血红蛋白128g/L、血小板235×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常10mg/L）；降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常0.05ng/mL）；空腹血糖7.3mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）38U/L、谷草转氨酶（AST）32U/L、总胆红素15.2μmol/L、直接胆红素5.1μmol/L、尿素氮5.2mmol/L、肌酐78μmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L、血氯102mmol/L；心肌酶谱示肌酸激酶（CK）85U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L、肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常0.04ng/mL）。

影像学检查：胸部CT示心包腔内可见少量液性密度影（最大厚度约5mm），心影轻度增大，双肺未见明显异常；心脏超声示左心室舒张末期内径50mm、左心室射血分数65%，心包腔内探及少量液性暗区（以左室后壁及心尖部为主，深度约4-6mm），未见心包增厚及钙化，各心腔大小及瓣膜功能未见明显异常。

病原学检查：行心包积液穿刺术抽取积液5mL（外观淡黄色清亮），常规检查示白细胞计数180×10?/L（分类以单核细胞为主，占65%）；生化检查示总蛋白35g/L、葡萄糖5.2mmol/L、乳酸脱氢酶120U/L；病原学涂片镜检可见真菌孢子及菌丝，真菌培养鉴定为白色念珠菌（药敏试验示对氟康唑敏感），积液细菌培养阴性、抗酸染色阴性。

（三）入院诊断

真菌性心包炎（轻度，白色念珠菌感染）；2.2型糖尿病。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与白色念珠菌感染引起的心包炎症反应有关。证据：患者入院时体温38.1℃，近3天低热（体温波动37.8-38.3℃），CRP35mg/L升高。

（二）急性疼痛（胸痛）

与心包炎症刺激心包脏层与壁层摩擦有关。证据：患者左侧胸痛1周（针刺样，活动后加重），心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高，入院时数字疼痛评分法（NRS）评分4分。

（三）气体交换受损

与心包腔内少量积液轻度影响心脏舒张功能、肺静脉回流稍受阻有关。证据：患者偶感胸闷，心脏超声示心包少量积液（4-6mm），虽当前血氧饱和度97%正常，但需警惕积液增多对气体交换的进一步影响。

（四）焦虑

与对真菌性心包炎认知不足、担心治疗效果及预后有关。证据：患者入院时反复询问“这病好治吗？会不会有后遗症？”，夜间入睡困难