正中神经损伤肘部个案护理.docxVIP

正中神经损伤肘部个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，35岁，已婚，育有1子，职业为机械厂流水线操作工，于202X年X月X日因“右肘部外伤后疼痛、右手感觉麻木伴活动受限12小时”入院，入住某三级甲等医院骨科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，家族中无类似神经损伤疾病史。入院时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2，营养状况良好。

（二）受伤经过

患者于入院前12小时在工厂操作机床时，右手及右肘部不慎被运转中的传送带绞伤，当即出现右肘部剧烈疼痛，呈烧灼样，伴右手掌、桡侧3个半手指麻木感，无法正常握拳及伸展拇指，遂由同事送至当地医院急诊。当地医院行右肘部X线检查示“右肱骨远端未见明显骨折”，给予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛后，建议转至上级医院进一步诊治，患者遂来我院，门诊以“右正中神经损伤（肘部）”收入院。

（三）入院查体

专科查体：右肘部轻度肿胀，肘前区皮肤可见3cm×2cm擦伤，局部压痛（+），无明显皮下淤血；右前臂中段至手掌桡侧皮肤感觉减退，以右手掌心、拇指、食指、中指及无名指桡侧半为著，针刺觉评分3分（正常5分），触觉评分2分（正常5分），两点辨别觉消失（正常≤6mm）；右腕关节主动背伸肌力3级、掌屈肌力3级（正常5级），右拇指对掌肌肌力2级，拇短展肌肌力2级，食指、中指屈指肌力2级，无名指、小指屈指肌力正常（5级）；右肘部活动度：主动屈曲100°（正常135°），伸直-5°（正常0°），被动活动度较主动稍改善；Tinel征：右肘部肘管处叩击试验（+），沿正中神经走行向远端放射痛；Phalen试验（-）。

全身查体：其余肢体感觉、运动功能正常，四肢末梢血运良好，无水肿；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出；心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

神经电生理检查：于入院第2天（202X年X月X+1日）行右上肢肌电图及神经传导速度测定，结果示：右正中神经肘部运动神经传导速度（MCV）32m/s（正常参考值45-60m/s），潜伏期延长至6.2ms（正常参考值≤4.5ms）；感觉神经传导速度（SCV）28m/s（正常参考值50-65m/s），波幅降低至4.1μV（正常参考值≥8μV）；右拇短展肌、右拇对掌肌可见纤颤电位，募集反应减弱，提示右正中神经肘部重度损伤（牵拉损伤可能性大）。

影像学检查：入院时右肘部X线片示“右肱骨远端骨质结构完整，未见骨折线，肘关节间隙正常”；入院第3天（202X年X月X+2日）行右肘部超声检查示“右正中神经肘部段直径约5.8mm（正常参考值2.5-4mm），神经束膜连续性存在，局部神经水肿明显，未见明显神经断裂或占位性病变”；右肘部CT检查示“肘关节骨性结构正常，肘管、腕管未见骨性狭窄，排除神经卡压的骨性因素”。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L）；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒）；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）病情总结

患者为中年男性，因外伤致右正中神经肘部重度损伤，主要表现为右肘部疼痛、右手桡侧感觉障碍及拇指、食指运动功能减退；辅助检查排除骨折、骨性卡压，明确神经损伤性质为牵拉损伤；患者既往健康，无基础疾病，营养状况良好，具备较好的康复基础，但因损伤影响手部功能（其职业需手部精细操作），存在明显焦虑情绪。入院后给予消肿、营养神经、止痛治疗，同时启动康复护理干预，目标为缓解疼痛、改善感觉与运动功能，促进患者回归正常生活与工作。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与正中神经损伤后神经水肿、炎症反应及局部组织损伤相关

诊断依据：患者主诉右肘部及右手掌烧灼样疼痛，NRS疼痛评分7分；右肘部肿胀、压痛（+），活动时疼痛加重，休息后稍缓解；Tinel征（+），提示神经损伤部位存在痛觉敏感。

（二）感觉紊乱（触觉、痛觉、温度觉减退）：与正中神经肘部损伤导致感觉传导障碍相关

诊断依据：右手掌心、拇指、食指、中指及无名指桡侧半皮肤针刺觉评分3分、触觉评分2分（正常均为5分），两点辨别觉消失；患者无法准确辨别