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支气管哮喘缓解期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，农民，初中文化程度，家庭住址为某乡镇农村，因“咳嗽、胸闷1周，加重2天”于202X年X月X日入院，诊断为“支气管哮喘（缓解期）”。患者无吸烟史，无饮酒史，日常从事农田劳作，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民基本医疗保险，有1子1女，子女均在外地务工，日常与丈夫共同生活，丈夫对其疾病护理配合度较高。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、喘息症状，当时在当地医院诊断为“支气管哮喘”，经沙丁胺醇气雾剂吸入治疗后症状缓解。此后症状反复发作，多在接触花粉、尘螨或受凉、劳累后诱发，每年急性发作3-4次，发作时主要表现为咳嗽、胸闷、喘息，夜间症状较明显，严重时需前往医院急诊治疗。1周前患者在田间劳作接触油菜花花粉后，再次出现咳嗽、胸闷症状，呈阵发性，夜间平卧时症状加重，影响睡眠，自行使用沙丁胺醇气雾剂后症状可暂时缓解，但仍反复发作。2天前上述症状加重，活动后胸闷明显，步行50米即需休息，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“支气管哮喘（缓解期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物过敏史，对青霉素类药物过敏（曾使用青霉素后出现皮疹、瘙痒），预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺可闻及散在哮鸣音，以双肺下叶明显，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肺功能检查：入院第2天完成，结果显示用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.8L，占预计值60%；FEV1/FVC65%，提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇后FEV1改善率18%）。

血常规：入院当日检测，白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，嗜酸性粒细胞比例12%（正常参考值0.4%-8%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，提示嗜酸性粒细胞升高，符合哮喘炎症特征。

过敏原检测：入院第3天采用皮肤点刺试验，结果显示尘螨（+++）、花粉（油菜花，++）、猫毛（+）过敏，其余过敏原（如牛奶、鸡蛋、霉菌等）均为阴性。

胸部CT：入院第2天检查，双肺纹理增多、增粗，未见明显斑片影、结节影及胸腔积液，纵隔淋巴结无肿大，提示支气管炎症改变，无明显肺部感染及其他器质性病变。

动脉血气分析：入院时在未吸氧状态下检测，pH7.43，PaO?85mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L，SaO?94%，提示氧分压处于正常下限，无呼吸衰竭。

肝肾功能、电解质：入院当日检测，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均在正常范围内，无肝肾功能异常及电解质紊乱。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿及黏液分泌增多导致气道狭窄，通气/血流比例失调有关。依据：患者存在胸闷症状，活动后加重，肺功能检查示FEV1占预计值60%、FEV1/FVC65%，中度阻塞性通气功能障碍，未吸氧状态下SaO?94%（正常下限）。

（二）有感染的风险

与气道分泌物潴留、气道黏膜屏障功能受损及长期使用吸入性糖皮质激素导致机体局部抵抗力下降有