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术后大出血的应急预案及处理流程

术后大出血是外科术后严重并发症，指术后24小时内成人出血量超过1000ml或每小时出血量≥200ml，或因出血导致血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上）。其核心处理范围涵盖出血识别、快速评估、多学科协作救治、止血干预及术后监护，需贯穿“早期识别-精准评估-有效止血-器官保护”全流程，最大限度降低死亡率与致残率。

一、出血识别与预警

术后大出血的识别需结合临床表现、监测指标及辅助检查综合判断。临床表现方面，需重点观察：①引流液变化：胸腔、腹腔、盆腔等术区引流管短时间内引流量骤增（如每小时＞100ml且持续2小时以上），或引流出鲜红色不凝血液；②切口情况：缝合处渗血渗透敷料（每30分钟需更换≥2次），或皮下出现进行性肿胀、瘀斑；③全身症状：患者主诉头晕、心悸、口渴，伴随皮肤湿冷、面色苍白、指端发绀，毛细血管再充盈时间＞2秒；④生命体征：心率进行性增快（＞110次/分）、血压下降（收缩压＜100mmHg或较术前基础值下降＞20%）、中心静脉压（CVP）＜5cmH2O、血氧饱和度（SpO2）＜92%（排除肺部原因）；⑤实验室指标：血红蛋白（Hb）每小时下降＞10g/L，或24小时内下降＞30g/L；血细胞比容（Hct）＜25%；乳酸＞2mmol/L（提示组织灌注不足）。

护理人员需每15-30分钟记录引流液量、颜色及性状，同步监测生命体征并绘制趋势图，发现异常立即启动预警。例如，腹部术后患者若腹腔引流管1小时引流量达250ml且呈鲜红色，或胸腔术后患者每小时胸腔引流量＞200ml持续2小时，需在5分钟内通知手术医生、麻醉医生及ICU团队。

二、快速评估与团队组建

发现出血迹象后，需在10分钟内完成三级评估：

一级评估（快速筛查）：由值班护士与管床医生完成，重点确认“是否出血”及“出血速度”。内容包括：①意识状态（嗜睡、烦躁提示脑灌注不足）；②皮肤黏膜（有无苍白、瘀斑、湿冷）；③引流管（量、颜色、是否凝血）；④生命体征（血压、心率、呼吸频率、SpO2）；⑤静脉通路（是否通畅，能否快速补液）。若患者出现意识模糊、收缩压＜90mmHg、心率＞130次/分，需立即标记为“危急级出血”，启动最高级别响应。

二级评估（病因定位）：由主刀医生主导，结合手术记录、术中情况及当前表现判断出血来源。常见出血原因包括：①手术相关：血管结扎线脱落（多见于大血管分支或肿瘤切除后创面）、吻合口漏（胃肠、胆道吻合术后）、术区渗血（广泛剥离导致的毛细血管渗血）；②凝血功能异常：术前未纠正的凝血障碍（如肝硬化、血友病）、术中大量输血导致的稀释性凝血病（输入库存血＞4000ml）、DIC（感染、创伤诱发）；③血管损伤：医源性损伤（如腹腔镜操作中电凝不全、锐器损伤）、迟发性血管破裂（肿瘤侵蚀血管、动脉假性动脉瘤）。例如，肝癌切除术后患者若引流液为不凝血且Hb进行性下降，需优先考虑创面渗血或凝血功能障碍；胃癌根治术后患者若呕血伴腹腔引流液含胃内容物，需警惕吻合口瘘合并出血。

三级评估（严重程度）：通过实验室检查与影像学明确出血量及器官灌注。需急查血常规（Hb、Hct）、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、血气分析（乳酸、碱剩余）、电解质（尤其血钾，大量输血易致高钾）。床旁超声可快速评估胸腹腔积液量（如腹腔积液深度＞3cm提示出血量＞1000ml）；CT增强扫描能精准定位出血点（如动脉期见造影剂外溢）；若生命体征不稳定无法转运，可行床旁介入造影明确出血血管。

团队组建需遵循“主刀医生决策、麻醉医生支持、护士执行、多学科协作”原则。核心团队包括：①主刀医生：负责判断是否需手术/介入止血；②麻醉医生：管理气道、维持循环稳定、调控麻醉深度；③手术室护士/ICU护士：执行补液、输血、用药，记录出入量；④输血科：30分钟内提供所需血制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）；⑤影像科/介入科：15分钟内完成床旁超声或准备介入导管室；⑥检验科：10分钟内出具急查报告。团队沟通需使用标准化SBAR模式（现状Situation：“患者术后2小时腹腔引流1小时300ml鲜血”；背景Background：“肝癌右半肝切除，术中出血800ml，输红细胞4U”；评估Assessment：“Hb72g/L，血压85/50mmHg，考虑创面活动性出血”；建议Recommendation：“立即准备手术探查”），确保信息无遗漏。

三、紧急救治措施

1.循环支持与液体复苏

（1）气道与氧合：若患者意识障碍（GCS评分＜8分）或呼吸频率＞30次/分、SpO2＜90%，立即气管插管机械通气（潮气量6-8ml/kg，