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医学生护理护理案例分析方法课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床带教十年的护理教师，我始终认为：护理案例分析是连接理论与实践的“桥梁”，更是培养医学生临床思维的“磨刀石”。记得去年带教实习小组时，有个学生捧着护理教科书问我：“老师，书里的护理诊断那么多，实际工作中到底该怎么选？”这个问题让我意识到——对医学生而言，掌握一套系统、科学的案例分析方法，远比背诵几个护理诊断更重要。

护理案例分析不是简单的“症状-诊断”机械匹配，而是需要我们以“整体护理”为核心，从患者的生理、心理、社会需求出发，抽丝剥茧地识别问题、制定方案，并在动态观察中验证效果。今天，我将以去年我参与护理的一位急性心肌梗死患者的完整案例为线索，和大家一起梳理“护理案例分析”的全流程，希望能让各位在未来的临床实践中，既能“看得到问题”，更能“解得了难题”。

02病例介绍

病例介绍那是一个深秋的夜晚，急诊室的灯光格外刺眼。“58岁男性，主诉‘持续性胸骨后压榨样疼痛2小时’，120途中心电图提示ST段抬高！”随着救护车的鸣笛声，患者被推进了抢救室。我迅速核对病历：患者王某某，既往有高血压病史5年，未规律服药；吸烟30年，每日20支；入院前因家庭矛盾情绪激动后突发胸痛，含服硝酸甘油无效。

查体：T36.8℃，P102次/分（律不齐），R22次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，大汗淋漓，双肺底可闻及少许湿啰音；心肌酶谱显示肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25）；急诊冠脉造影提示左前降支近段95%狭窄，确诊为“ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”，立即行PCI术置入支架1枚。术后转入CCU，由我负责全程护理。

病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了心内科常见的急危重症护理要点——从急性期疼痛管理到术后并发症预防，从患者焦虑情绪疏导到出院后生活方式干预，几乎串联起了“以患者为中心”的全周期护理逻辑。

03护理评估

护理评估面对刚从导管室转回的王老师（患者是退休教师，我们习惯这样称呼他），我做的第一件事不是直接执行医嘱，而是启动系统的护理评估。评估分为三个层面：

生理评估术后6小时内是并发症高发期。我首先关注生命体征：持续心电监护显示窦性心律，偶发室性早搏，ST段较前回落50%；血压135/85mmHg（已停用硝酸甘油）；血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）；切口处敷料干燥，右下肢制动（股动脉穿刺点）；主诉“胸痛缓解，但仍有胸闷”，疼痛评分（NRS）2分（术前7分）；尿量300mL（术后4小时），提示肾灌注尚可。

实验室指标方面，术后2小时复查cTnI升至2.1ng/mL（符合心肌梗死后动态变化规律），BNP350pg/mL（轻度升高，提示早期心功能受损）。

心理社会评估王老师平躺在病床上，右手紧紧攥着床头的呼叫器，眼神焦虑：“护士，我会不会再犯？以后还能爬楼梯吗？”他的妻子在一旁抹泪，反复询问：“他这么瘦，支架会不会掉？”通过简短沟通了解到，患者是家中主要经济支柱，担心疾病影响家庭；儿子在外地工作，暂时无法赶回，社会支持相对薄弱。

环境评估CCU病房虽安静，但仪器报警声、医护走动声让王老师频繁转头张望；床头悬挂的“绝对卧床”标识加重了他的紧张感；家属陪护椅摆放杂乱，影响了休息环境。

这些评估信息像拼图一样，逐渐拼出了患者当前的“护理需求图谱”——他不仅需要控制疼痛、预防并发症，更需要心理支持和环境调适。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们提炼出4个主要护理诊断（优先排序）：

急性疼痛：与心肌缺血缺氧、PCI术后组织损伤有关依据：主诉胸骨后压榨样疼痛（术前NRS7分），术后仍感胸闷；心电图ST段抬高；心肌酶谱升高。

活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：术后需绝对卧床，轻微活动（如翻身）即感气促；BNP升高提示心功能不全。

焦虑：与疾病突发、预后不确定及家庭支持不足有关依据：反复询问病情，攥紧呼叫器，睡眠浅；家属情绪紧张，缺乏疾病认知。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、穿刺点出血依据：心肌梗死急性期心肌电活动不稳定（心电监护偶发室早）；BNP升高提示心功能受损；股动脉穿刺点存在出血风险（术后6小时需制动）。

这里需要强调：护理诊断的排序不是“拍脑袋”决定的，而是基于“马斯洛需求层次理论”——生理需求（疼痛、活动耐力）优先于心理需求（焦虑），但潜在并发症（可能危及生命）需贯穿全程关注。

05护理目标与措施

护理目标与措施明确诊断后，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并针对性设计措施（以团队合作形式落实