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2025年科室医疗质量管理自查报告范文

2025年，我科严格按照《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及医院年度医疗质量与安全管理目标要求，以“强基础、抓规范、防风险、促提升”为核心，全面开展医疗质量管理自查工作。通过科室质量与安全管理小组日常督查、病例讨论复盘、信息化系统数据追踪等方式，对医疗核心制度落实、医疗安全关键环节、病历质量、重点病种/技术管理等12项重点内容进行全流程梳理。现将自查情况汇报如下：

一、质量管理体系运行情况

本科室质量与安全管理小组由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长及质控员共7人组成，2025年累计召开质量分析会12次（每月1次），其中专题讨论病历质控、手术安全、危急值管理等专项问题6次。小组制定《2025年科室质量与安全管理计划》，明确21项具体指标（如住院患者死亡率≤1.2%、甲级病历率≥98%、手术安全核查执行率100%等），并分解至各医疗组，实行“周抽查、月汇总、季考核”的动态管理机制。

本年度通过电子病历系统（EMR）、医院质量控制平台（HQMS）采集医疗质量数据12.6万条，人工抽查归档病历320份、运行病历180份，现场检查手术安全核查268例次、危急值处理流程43次，召开科室不良事件讨论会8次（上报非计划再次手术2例、药物不良反应5例、跌倒/坠床0例）。质量小组针对数据异常项（如第三季度抗菌药物使用强度较上半年上升2.1DDDs）及时启动PDCA循环，通过调整抗菌药物分级管理目录、开展专项培训，第四季度该指标回落至38.5DDDs（目标值≤40DDDs）。

二、医疗核心制度落实情况

1.三级查房制度：全年抽查住院患者查房记录217份，其中主任医师查房率100%（每日至少1次），副主任医师查房覆盖率98.6%（存在2例因外出会诊延迟记录），住院医师早晚查房完整率99.3%（3例因抢救未及时补记，已补录并通报批评）。查房内容涵盖病情评估、诊疗计划调整、医患沟通等，重点病例（如急危重症、疑难病例）均形成“查房-讨论-整改-追踪”闭环，例如1例脓毒症休克患者经主任医师查房调整抗感染方案后，72小时内炎症指标下降60%。

2.疑难病例讨论制度：全年组织疑难病例讨论42次（≥3名副主任医师参与），涉及多系统受累、诊断不明或治疗效果不佳病例。讨论记录均包含病史汇报、辅助检查分析、鉴别诊断、专家意见及后续方案，记录完整率100%。其中1例“发热伴多器官损伤”病例经多学科讨论（感染科、风湿免疫科、影像科）后确诊为成人Still病，避免了误诊误治。

3.手术安全核查制度：2025年开展手术（含介入）896例，术前讨论执行率100%（≥2名主治医师参与），手术安全核查（三方核对）执行率100%（通过信息化系统强制提醒）。核查内容涵盖患者身份、手术部位、器械物品清点等，发现并纠正手术部位标识错误1例（术前30分钟由巡回护士发现并暂停手术），未发生接错患者或开错部位事件。

4.危急值报告制度：通过LIS系统设置危急值自动预警（如血钾＜2.5mmol/L、血小板＜20×10?/L），全年接收危急值437例次，处理及时率（从接收到处理≤30分钟）99.1%（4例因抢救患者延迟处理，均在1小时内完成并记录原因）。典型案例：1例急性心梗患者血钾1.8mmol/L，护士接危急值后5分钟内通知主管医师，10分钟内开始补钾，2小时后复查血钾升至3.2mmol/L，未发生恶性心律失常。

三、医疗安全与风险防范

1.不良事件管理：落实“非惩罚性”上报制度，通过医院OA系统、微信小程序等多渠道收集不良事件，全年上报12例（较2024年增加3例，主要因上报意识提升）。其中药物相关事件5例（3例为给药剂量错误，2例为溶媒选择不当），经分析与年轻医师培训不足相关，已开展“临床用药规范”专题培训4次，考核通过率100%；跌倒/坠床事件0例（通过评估高危患者102例，落实床栏保护、防滑标识等措施）；管路滑脱事件2例（均为气管插管非计划拔管），已优化约束带使用流程并加强护理交接班核查。

2.高风险操作管理：制定《高风险操作分级管理清单》（共18项，如中心静脉置管、内镜下止血），要求主治医师及以上资质人员实施，操作前签署知情同意书（签署率100%），操作中全程监测生命体征（监护仪使用覆盖率100%），操作后24小时内随访（完成率99.5%，2例因患者转院未随访）。1例经皮肾穿刺活检患者术后出现肉眼血尿，主管医师及时予止血、补液处理，48小时内血尿消失，未进展为严重并发症。

3.患者身份识别：严格执行“双人核对+腕带标识”制度，在住院、检查、手术等关键环节使用姓名+住院号+出生日期三重核对（电子扫码识别率95%）。全年未发生身份识别错误事件，仅1例门诊患者因未佩戴