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左心衰竭肺淤血护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，58岁，因“反复胸闷、气短5年，加重伴呼吸困难、咳粉红色泡沫痰2天”于202X年X月X日入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，无传染病史，家族中母亲患有高血压病史，父亲体健，无心脏病家族遗传史。

（二）主诉

反复胸闷、气短5年，加重伴呼吸困难、咳粉红色泡沫痰2天。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟后症状可缓解，当时未重视，未前往医院就诊。3年前上述症状加重，平地行走约100米即出现胸闷、气短，伴双下肢轻度凹陷性水肿，前往当地医院就诊，查超声心动图示“左心室射血分数（LVEF）40%，左心房扩大”，诊断为“左心衰竭”，给予“呋塞米、培哚普利”等药物治疗后，症状缓解出院。出院后患者规律服药，症状控制尚可，日常活动不受明显限制。

2天前患者因受凉后出现胸闷、气短症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起后约30分钟症状可缓解。1天前患者上述症状进一步加重，出现端坐呼吸，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，量约50ml，无胸痛、咯血，无发热、寒战，遂前往我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）65%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L；生化检查：肌酐（Cr）112μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血钾（K?）3.8mmol/L，血钠（Na?）135mmol/L，脑钠肽（BNP）2860pg/ml；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml；胸片示“双肺门影浓淡不均，肺纹理呈网状、条索状增多，边缘模糊，双肺中下野可见斑片状模糊影，心影呈‘普大型’，心胸比0.62”；心电图示“窦性心动过速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置”。急诊以“左心衰竭、肺淤血”收入我科。

入院时，患者神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，查体：体温（T）36.8℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）156/92mmHg。口唇发绀，双肺听诊满布湿啰音，以双肺底明显，未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心音低钝，心律齐，心率112次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-145/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L；无冠心病、慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，无手术、输血史。

二、护理评估

（一）一般情况评估

意识状态：患者入院时神志清楚，对答切题，能准确回答自身姓名、年龄、住院原因及时间，定向力正常；入院后第2天，因病情仍较严重，患者出现轻微烦躁，偶有注意力不集中，经心理疏导后情绪逐渐平稳，意识状态恢复良好。

营养状况：患者身高160cm，体重62kg，体重指数（BMI）24.2kg/m2，属于超重范围。近1个月因胸闷、气短症状影响进食，每日进食量约为平时的80%，皮肤弹性尚可，无明显消瘦、贫血貌，血清白蛋白35g/L，提示营养状况中等。

皮肤状况：入院时患者皮肤完整，无破损、皮疹、压疮，皮肤温度正常，色泽红润；因长期端坐位，骶尾部、足跟部皮肤受压，需重点关注，每日检查2次，截至查房时无皮肤发红、破损情况。

体位与活动能力：入院时患者被迫端坐位，不能平卧，轻微活动（如翻身、坐起）即出现呼吸困难加重，活动能力严重受限，日常生活完全依赖他人协助；入院后第3天，随着病情改善，可在协助下缓慢坐起，每次维持30分钟，无明显呼吸困难加重。

（二）生命体征评估

体温：入院时T36.8℃，入院后每日监测4次体温，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，体温波动在36.5-37.0℃，无发热，提示无明显感染征象。

脉搏：入院时P112次/分，窦性心动过速，与左心衰竭导致心输出量减少、交感神经兴奋有关。入院后给予抗心衰治疗，动态监测脉搏：入院后1小时P105次/分，3小时P100次/分