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艾滋病相关性肛门癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，42岁，未婚，自由职业者，因“肛门肿物伴反复便血3月余”于2025年3月12日入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，有男男性行为史15年，8年前确诊人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，曾规律接受抗反转录病毒治疗（ART）3年，后自行停药未再复查。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现肛门肿物脱出，排便时明显，伴鲜红色便血，量少，附着于粪便表面，无疼痛。近1个月来肿物逐渐增大，排便后需手法回纳，偶有排便时疼痛，呈刺痛感，夜间平卧时疼痛加重，影响睡眠。近2周出现排便困难，粪便变细，每日排便1-2次，伴里急后重感。体重3个月内下降约5kg，自觉乏力、食欲减退。为进一步诊治就诊于我院肛肠外科，门诊肛门指检发现距肛缘3cm处可触及一质硬肿块，大小约3cm×3cm，边界不清，活动度差，指套染血。活检病理提示鳞状细胞癌，遂以“肛门鳞状细胞癌，HIV感染”收入院。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高172cm，体质指数（BMI）17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左颈部可触及2枚直径约0.5cm的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肛门检查：肛周皮肤轻度潮红，可见外痔皮赘，肛门镜下距肛缘3cm截石位6-11点处可见菜花样肿物，大小约3.5cm×2.8cm，表面破溃，触之易出血，肛管狭窄，镜身无法通过。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白92g/L，血小板210×10?/L；粪便隐血试验阳性；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质正常；HIV病毒载量5.2×10?copies/mL；CD4?T淋巴细胞计数186cells/μL；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）4.8ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）12.5ng/mL；HPV检测示HPV16型阳性。

影像学检查：盆腔MRI提示肛门区不规则软组织肿块，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，侵及肛门内括约肌，未突破外括约肌，周围脂肪间隙模糊，双侧腹股沟淋巴结未见明显肿大；胸部CT未见明显转移灶；腹部超声示肝脾未见异常。

病理检查：肛门肿物活检示中分化鳞状细胞癌，癌组织侵及黏膜下层，可见脉管癌栓。

（五）诊断与分期

结合临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：1.肛门鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）；2.艾滋病（HIV感染期）；3.缺铁性贫血。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤组织侵犯肛门周围神经及肛管黏膜破溃有关。患者主诉排便时疼痛明显，数字疼痛评分法（NRS）评分7分，夜间静息痛NRS评分4分，影响睡眠及日常活动。疼痛多呈刺痛或烧灼痛，排便后可持续30分钟至1小时。

（二）有感染的风险

与HIV感染导致免疫功能低下（CD4?T淋巴细胞计数186cells/μL）、肿瘤破溃及放化疗后骨髓抑制有关。患者白细胞计数低于正常参考值，皮肤黏膜存在破损，且放疗期间易出现放射性皮炎，增加感染风险。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲减退、慢性失血导致贫血及进食后疼痛有关。患者BMI17.5kg/m2，血红蛋白92g/L，近3个月体重下降5kg，血清白蛋白32g/L，存在中重度营养不良风险。

（四）排便障碍

与肿瘤阻塞肛管、疼痛恐惧及放疗后肠道黏膜损伤有关。患者表现为排便困难、粪便变细、里急后重，排便间隔时间延长，需辅助排便。

（五）焦虑与恐惧

与疾病预后不确定、治疗副作用担忧及社会歧视顾虑有关。患者入院后情绪低落，多次向医护人员询问“能否治愈”“会不会传染家人”，夜间入睡困难，对治疗方案持怀疑态度。

（六）知识缺乏

与对艾滋病相关性肛门癌的疾病认知不足、治疗护理配合知识欠缺有关。患者不清楚HPV与肛门癌的关系，对放疗期间皮肤护理、疼痛管理等知识不了解，ART治疗依从性差。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

短期目标（72小时内）：患者疼痛NRS评分控制在3分以下，夜间睡眠不受疼痛干扰，能够耐受排便过程。

长期目标（放疗期间）：维持疼痛缓解状态，减少爆发痛发生次数，患者能够掌握非药物止痛方法，不影响治疗进程。

具体措施