艾滋病相关性口腔癌个案护理.docxVIP

艾滋病相关性口腔癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，个体户。因“右侧颊黏膜溃疡3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月12日入院。患者既往有HIV感染史8年，长期规律服用抗病毒药物（拉米夫定+齐多夫定+依非韦伦），近2年因经济原因自行停药。否认高血压、糖尿病等慢性病史，有30年吸烟史（每日20支），偶尔饮酒，否认药物过敏史。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因发现右侧颊黏膜出现黄豆大小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹“口腔溃疡膏”后无明显好转。近1周来溃疡迅速增大，疼痛加剧，影响进食及言语，偶有低热（体温最高37.8℃），夜间盗汗明显，近1个月体重下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“口腔黏膜肿物性质待查，HIV感染”收入院。

患者入院时精神状态尚可，神志清楚，对病情有一定了解但情绪焦虑。主诉进食时疼痛剧烈，睡眠质量差，每日进食量仅为正常时期的1/3。

（三）体格检查

体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，右侧颈部可触及2枚直径约1.5cm的肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。口腔检查：右侧颊黏膜可见一大小约2.8cm×3.2cm的溃疡型肿物，基底较硬，边缘隆起不规则，表面覆黄白色假膜，触之易出血，周围黏膜充血水肿明显。张口度约两横指，舌活动轻度受限，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。

（四）辅助检查结果

免疫学检查：CD4?T淋巴细胞计数186cells/μL，CD4?/CD8?比值0.63，HIV病毒载量5.2×10?copies/mL。

病理学检查：甲苯胺蓝染色显示右侧颊黏膜病变区呈深蓝色阳性反应，经局部麻醉下取活检，病理结果回报为中分化鳞状细胞癌。

影像学检查：口腔颌面部CT示右侧颊黏膜区软组织肿块，大小约2.8cm×3.2cm，边界不清，侵犯至肌层，右侧颌下淋巴结肿大；胸部CT未见明显异常，腹部B超未见肝脾转移征象。

实验室检查：血常规示白细胞计数3.8×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L；血生化示白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，肝肾功能基本正常；凝血功能未见异常。

其他检查：HPV检测显示HPV16型阳性，梅毒、乙肝、丙肝抗体均为阴性。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与口腔癌肿侵犯神经及溃疡面刺激有关。患者主诉口腔疼痛NRS评分7分，进食时疼痛加剧达9分，影响进食及睡眠，疼痛呈持续性烧灼痛，夜间明显。

（二）营养失调：低于机体需要量

与口腔疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关。患者近1个月体重下降5kg，BMI17.9kg/m2，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，每日热量摄入约800kcal，明显低于机体需求。

（三）有感染的风险

与HIV感染致免疫功能低下（CD4?T淋巴细胞186cells/μL）、口腔黏膜屏障破坏及放化疗后骨髓抑制有关。患者口腔存在开放性溃疡，易继发细菌或真菌感染。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、治疗痛苦及社会歧视顾虑有关。患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，表现为入睡困难、情绪低落、对治疗缺乏信心。

（五）口腔黏膜完整性受损

与肿瘤生长、溃疡形成及放疗后黏膜反应有关。患者右侧颊黏膜存在巨大溃疡型肿物，周围黏膜充血水肿，张口受限。

（六）知识缺乏

与对艾滋病相关性口腔癌的治疗、护理及自我管理知识不足有关。患者对放化疗副作用、口腔护理方法及抗病毒药物依从性重要性认识欠缺。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理目标

入院72小时内将疼痛NRS评分控制在4分以下，进食时疼痛控制在5分以下。

患者能掌握2-3种非药物止痛方法，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6小时以上。

（二）营养支持目标

1周内每日热量摄入增至1500kcal，蛋白质摄入达1.2g/kg/d。

2周内体重维持稳定，避免进一步下降，白蛋白升至32g/L以上。

出院前患者及家属能掌握鼻饲管护理方法及营养制剂调配技巧（若需鼻饲）。

（三）感染预防目标

住院期间口腔溃疡无继发感染，体温维持在37.3℃以下。

放化疗期间白细胞计数维持在3.0×10?/L以上，无严重感染发生。

患者掌握口腔卫生维护的正确方法，口腔pH值维持在6.5-7.5之间。

（四）心理护理目标

1周内患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。

出院前患者能接受疾病事实，树立治疗信心，配