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十二指肠溃疡夜间痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，货车司机，初中文化，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。患者因“反复上腹部疼痛3月余，加重伴夜间痛1周”于2025年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛位于剑突下偏右，呈烧灼样，空腹时（餐后4-5小时或清晨空腹）疼痛明显，进食馒头、面包等食物后30分钟左右疼痛缓解，未予重视，未规律就医。1周前患者因连续3晚熬夜出车，上述疼痛加重，夜间2-3点常被痛醒，需坐起饮用温牛奶或进食苏打饼干后15-20分钟缓解，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛，无发热、腹泻。为进一步诊治，于当地医院行胃镜检查（报告号：2025XXXX），提示“十二指肠球部溃疡（A1期）”，HP（幽门螺杆菌）检测（快速尿素酶试验）呈阳性（++），遂转诊至我院，门诊以“十二指肠球部溃疡（活动期）”收入消化内科。

患者自发病以来，食欲稍减退，每日进食量较前减少约1/4，睡眠质量差，每晚总睡眠时间4-5小时，因夜间痛频繁觉醒2-3次，白天感乏力、头晕，体重近1月下降2kg（入院体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2），二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肝病、肾病等病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10-15支；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约2两（50度）；因职业原因，长期饮食不规律，每日仅吃2-3餐，常错过正餐，喜食辛辣食物（如辣椒、花椒）及浓茶（每日饮用浓茶3-4杯）；长期熬夜出车，平均每日睡眠时间6小时，近1月因疼痛睡眠进一步减少。

家族史：父亲患有胃溃疡，母亲体健，儿子无消化系统疾病。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍萎靡，查体合作，自动体位；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；剑突下偏右可触及轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

其他：脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

胃镜检查（2025年X月X日，外院）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖清，量中等；胃角形态正常，黏膜光滑；胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁见一0.8cm×1.0cm椭圆形溃疡，边缘整齐，底部覆黄白色苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血；十二指肠降部黏膜光滑，未见异常。诊断：十二指肠球部溃疡（A1期）。

HP检测：胃镜活检组织快速尿素酶试验（++），提示HP感染。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血肌酐80μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；大便潜血试验（入院当日）：阴性；血糖：5.6mmol/L（空腹）。

心电图：窦性心律，正常心电图。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛（上腹部及夜间痛）

与十二指肠溃疡黏膜缺损、胃酸刺激溃疡面有关。患者主诉夜间2-3点上腹部烧灼样疼痛，视觉模拟评分（VAS）6-7分，进食温牛奶或服用抗酸药后30分钟可缓解；白天空腹时偶发疼痛，VAS评分4-5分，影响日常活动（如白天出车时需频繁停车休息）。

（二）睡眠形态紊乱

与夜间腹痛频繁发作干扰睡眠周期、疼痛导致焦虑情绪有关。患者自述近1周每晚因腹痛觉醒2-3次，总睡眠时间4-5小时，睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间）约