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系统性红斑狼疮骨病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，35岁，已婚，某企业行政职员，因“反复多关节疼痛3年，加重伴腰骶部疼痛1月，皮疹1周”于202X年X月X日入院。患者无烟酒嗜好，长期久坐办公，日均户外活动不足1小时；母亲患有干燥综合征，家族中无其他自身免疫性疾病史。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，对青霉素过敏。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，外院曾诊断“类风湿关节炎”，予布洛芬缓释胶囊口服（具体剂量不详），症状时轻时重。1月前因加班劳累后，上述关节疼痛加重，同时出现腰骶部持续性钝痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，翻身需家属协助，无下肢放射痛；1周前双侧面颊出现对称性红斑，日晒后颜色加深，无瘙痒、脱屑，伴口干、脱发增多（每日约50根），无发热、口腔溃疡、雷诺现象，为进一步诊治就诊我院，门诊以“系统性红斑狼疮？”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；身高162cm，体重58kg，体重指数22.1kg/m2。双侧面颊可见对称性蝶形红斑，边界清晰，表面光滑无脱屑；双手掌指关节、近端指间关节轻度肿胀，压痛（+），掌指关节活动度：掌屈30°、背伸20°（正常掌屈45°、背伸30°）；腰骶部压痛（+），四字试验（±），Schober试验距离3cm（正常＞5cm），直腿抬高试验（-）；皮肤黏膜无破溃，毛发分布均匀，未见明显斑秃；心肺腹查体未见异常，神经系统检查无阳性体征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞4.2×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板180×10?/L；尿常规示尿蛋白（±），红细胞0-2/HP；生化指标：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血沉45mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L）；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:1000（核颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体280IU/ml（正常＜100IU/ml），抗Sm抗体（+），抗核小体抗体（+），抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体（-），类风湿因子（-）；骨代谢指标：血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，β-胶原降解产物（β-CTX）0.5ng/ml（正常0.2-0.8ng/ml），Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）45ng/ml（正常15-50ng/ml）。

影像学检查：双手X线片示掌指关节间隙轻度变窄，未见明显骨侵蚀；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊，局部骨质密度增高，符合骶髂关节炎改变；腰椎MRI示L3-L4椎间盘轻度膨出，椎体形态正常，未见压缩性骨折，骨髓信号无异常。

其他：骨密度检测示L1-L4椎体骨量减少，T值-1.8（正常T值≥-1.0）；口腔黏膜检查未见溃疡，泪液分泌试验（Schirmer试验）示双眼5mm/5min（正常＞10mm/5min），提示轻度眼干。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，符合1997年美国风湿病学会系统性红斑狼疮（SLE）分类标准，同时存在关节及骶髂关节受累、骨量减少，最终诊断为：1.系统性红斑狼疮（活动期，SLEDAI评分12分）；2.系统性红斑狼疮相关性骨病（骶髂关节炎、骨量减少）；3.干燥综合征（不完全型）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与SLE累及关节及骶髂关节炎症反应有关

患者双手关节及腰骶部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分，夜间疼痛加剧（NRS7-8分），翻身困难，影响睡眠质量；活动后疼痛无明显缓解，日常行走100米后需休息，无法完成穿衣、洗漱等日常活动。

（二）活动无耐力：与关节疼痛、炎症反应导致体力消耗增加有关

患者入院初期日常活动受限，行走100米后即感乏力、气短，需静坐15-20分钟方可缓解；无法独立完成家务劳动，如扫地、洗碗等；入院前1周因疼痛及乏力，每日卧床时间超过12小时，活动量明显减少。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与蝶形红斑、皮肤黏膜炎症及长期卧床有关

患者双侧面颊存在蝶形红斑，皮肤菲薄，日晒后易加重；夜间翻身困难，腰骶部皮肤长期受压，局部皮肤温度略高（37.2℃）；患者日常使用洁面产品pH值偏高（8.0），存在皮肤刺激风险。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心预后及药物副作用有关

患者入院后频繁向医护人员询问“疾病是否会遗传”“