股骨粗隆间骨折中医诊疗方案.docxVIP

股骨粗隆间骨折中医诊疗方案

股骨粗隆间骨折是发生于股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，好发于老年人，多因低能量外伤（如滑倒、绊倒）或高能量暴力（如车祸）导致。中医认为本病属“骨断”“伤骨”范畴，其发生与外伤致气血瘀滞、筋骨受损密切相关，且因老年人肾精亏虚、骨失充养，更易因轻微外力引发骨折。以下从诊断、辨证、治疗及调护等方面系统阐述中医诊疗方案。

一、诊断要点

1.病史采集：患者多有明确外伤史（如跌倒时髋部直接着地、下肢扭转等），部分高龄患者因骨质疏松，轻微外力（如转身、坐矮凳）即可致病。需详细询问受伤时间、外力性质、伤后症状演变及既往病史（如骨质疏松症、高血压、糖尿病等）。

2.临床表现：

-症状：伤后髋部剧烈疼痛，活动时加重，不能站立或行走；局部肿胀明显（因粗隆间血运丰富，常伴广泛皮下瘀斑）；患侧下肢短缩、外旋畸形（外旋角度常＞90°，区别于股骨颈骨折的45°-60°外旋）。

-体征：髋部压痛（大粗隆处为著），轴向叩击痛（叩击足后跟时髋部疼痛加剧）；可触及骨擦感（避免反复检查以免加重损伤）；患侧股骨大粗隆上移（Nelaton线、Bryant三角测量异常）。

3.辅助检查：

-X线检查：骨盆正位及患髋侧位片为首选，可明确骨折类型（如顺粗隆间型、反粗隆间型、粉碎型等）、移位方向及程度。

-CT检查：对X线显示不清的粉碎性骨折、小粗隆撕脱及关节面受累情况（需与股骨颈骨折鉴别）有重要价值，可三维重建评估骨折稳定性。

-MRI检查：主要用于排除隐匿性骨折（如无移位骨折）或合并的软组织损伤（如髋周肌肉、韧带撕裂）。

二、辨证分型

本病初期以气滞血瘀为主，中期兼见肝肾不足，后期多为气血两虚或痰湿阻络，临床需结合病程及全身症状动态辨证。

1.气滞血瘀证（伤后1-2周）

主症：髋部肿胀剧痛，痛有定处，活动受限，局部皮肤瘀紫；伴烦躁口渴，纳差便秘；舌暗红或有瘀斑，苔薄白或黄，脉弦涩。

病机：外伤致气血离经，瘀阻局部，不通则痛；瘀久化热，耗伤津液。

2.肝肾不足证（伤后3-6周）

主症：髋部疼痛减轻，仍活动不利，下肢酸软无力；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多；舌淡红，苔少，脉沉细。

病机：肾精亏虚，骨失充养，骨折修复缓慢；肝血不足，筋脉失濡。

3.气血两虚证（伤后6周以上）

主症：髋部隐痛，肌肉萎缩，关节活动欠灵活；伴神疲乏力，面色少华，自汗心悸；舌淡，苔薄白，脉细弱。

病机：骨折后期耗伤气血，气血不足则筋骨失养，肌肉失充。

4.痰湿阻络证（见于肥胖或长期卧床者）

主症：髋部肿胀难消，疼痛重着，活动不利；伴肢体困重，胸闷纳呆；舌淡胖，苔白腻，脉滑。

病机：脾虚失运，痰湿内生，阻滞经络，气血运行不畅。

三、治疗方案

本病治疗遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”原则，结合分期辨证，采用中药内服、外治及康复训练综合干预。

（一）内治法

1.气滞血瘀证（早期）

治则：活血化瘀，消肿止痛。

方药：复元活血汤加减（柴胡12g、天花粉15g、当归15g、红花10g、甘草6g、穿山甲6g、大黄10g（后下）、桃仁10g）。

加减：痛甚者加乳香6g、没药6g（制）；肿胀明显加茯苓15g、泽泻15g；便秘加芒硝5g（冲服）；瘀热明显加赤芍15g、牡丹皮12g。

方解：柴胡疏肝理气，引药入经；当归、桃仁、红花活血祛瘀；穿山甲通经散结；大黄逐瘀通腑；天花粉清热润燥；甘草调和诸药，共奏活血消肿、通络止痛之效。

2.肝肾不足证（中期）

治则：补益肝肾，接骨续筋。

方药：补肾壮筋汤加减（熟地黄15g、当归12g、牛膝12g、山茱萸12g、茯苓15g、续断15g、杜仲12g、白芍12g、青皮6g、五加皮12g）。

加减：骨痂生长缓慢加骨碎补15g、自然铜10g（先煎）；腰膝酸软加桑寄生15g、狗脊12g；头晕耳鸣加枸杞子15g、女贞子12g。

方解：熟地黄、山茱萸滋补肝肾；续断、杜仲、五加皮强筋健骨；当归、白芍养血柔肝；茯苓健脾渗湿；青皮理气和中，共助肝肾充、筋骨续。

3.气血两虚证（后期）

治则：补气养血，强筋壮骨。

方药：八珍汤加减（党参15g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、熟地黄15g、当归12g、白芍12g、川芎6g、黄芪20g、续断15g）。

加减：自汗加浮小麦30g、煅牡蛎20g（先煎）；纳差加炒麦芽15g、鸡内金10g；肌肉萎缩加黄精15g、山药20g。

方解：四君子汤（参、术、苓、草）补气，四物汤（地、归、芍、芎）养血，黄芪加强补气生血之力，续断补肝肾、强筋骨，共奏气血双补、促进骨合之效。

4.痰湿阻络证

治则：健脾化痰，通络止痛。

方药：二陈