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医疗废物管理自查自纠报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实加强医疗废物全流程规范化管理，我院于2023年8月1日至8月31日开展医疗废物管理专项自查自纠工作，成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、药剂科等部门负责人为成员的专项工作组，通过现场检查、查阅台账、人员访谈、模拟演练等方式，覆盖门急诊、住院部、检验科、手术室、病理科、发热门诊等23个科室及3个医疗废物暂存点，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、基本管理情况

我院为二级综合医院，开放床位300张，日均门诊量约500人次，日均产生医疗废物约120kg，其中感染性废物占比85%（主要为使用后的棉签、纱布、一次性输液器等），病理性废物占比8%（主要为手术切除组织、胎盘等），损伤性废物占比5%（主要为针头、缝合针、玻片等），化学性废物占比2%（主要为废弃化学试剂、消毒剂等）。医疗废物统一由XX市医疗废物集中处置有限公司（持有危险废物经营许可证，编号：XX环许[2022]15号）处置，转移联单规范填写，2023年1-7月累计转移医疗废物25.2吨，无丢失、泄漏等事件记录。

二、自查重点及发现问题

（一）分类收集环节

1.分类准确性：抽查23个科室7月1日-7月15日医疗废物收集记录及现场查看，发现3个科室存在分类不规范问题：①门诊注射室（3次）将使用后的胰岛素笔（带针头）混入感染性废物袋（应放入锐器盒）；②产科（2次）将产妇胎盘（病理性废物）与产后使用的卫生垫（感染性废物）混装；③检验科（1次）将废弃的乙肝病毒检测试纸（属于感染性废物）误放入化学性废物桶（因试纸含少量化学试剂，工作人员误认为需特殊处理）。

2.包装规范：检查100个医疗废物包装袋（感染性、病理性），发现5个包装袋未达到“鹅颈结”封口要求（呈简单扎口状态），其中2个来自急诊科留观室（因患者量大、工作人员操作仓促）；抽查50个锐器盒，发现8个超过3/4满未及时封口（主要集中在外科换药室，因换药频次高，未定时巡查）。

3.标识张贴：2个科室（口腔科、儿科治疗室）医疗废物暂存桶未张贴规范警示标识（仅手写“医疗废物”字样），1个科室（康复科治疗室）标识因长期使用磨损，文字及警示图案模糊不清。

（二）暂存管理环节

1.暂存点设置：我院设置3个医疗废物暂存点（分别位于门诊楼负一层、住院部东侧、发热门诊旁），自查发现：①发热门诊暂存点地面有1处约5cm×5cm的裂缝（因建筑沉降导致），存在渗漏风险；②住院部暂存点通风窗未安装防蚊纱网（检查时发现有苍蝇飞入）；③门诊楼暂存点照明设施老化（2盏日光灯损坏，光线不足影响操作）。

2.暂存时间：根据《医疗废物管理条例》要求，医疗废物在暂存点的存放时间不超过48小时。调取7月1日-7月31日转运记录，发现1次延迟转运情况：7月15日因处置单位车辆故障，住院部暂存点医疗废物存放时间达52小时（已及时向属地卫健委报备）。

3.清洁消毒：查阅消毒记录，门诊楼暂存点7月10日、7月25日未记录消毒操作（工作人员漏登）；现场检测3个暂存点地面、墙面菌落总数，发热门诊暂存点墙面菌落数为8CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2），超标原因为每日消毒仅使用清水擦拭，未按要求使用含氯消毒液（浓度500mg/L）。

（三）转运交接环节

1.内部转运：我院医疗废物由后勤保障部2名专职人员（王XX、李XX）负责转运，使用专用密闭转运车（3辆，其中1辆为电动三轮车）。自查发现：①电动转运车车厢底部有1处约10cm×10cm的破损（长期使用未及时维修），存在渗漏风险；②转运人员未全程佩戴手套（抽查3次转运过程，1次未戴手套）；③转运路线未完全避开患者密集区域（如住院部转运车需经过住院大厅，存在交叉污染风险）。

2.与处置单位交接：检查7月转移联单（共31份），发现2份联单“医疗废物重量”栏填写为“约XXkg”（未精确到千克），1份联单“交接时间”与实际转运时间相差30分钟（因处置单位司机提前签字）。

（四）制度与培训

1.制度建设：我院现行《医疗废物管理制度》发布于2020年，未根据2021年新版《医疗废物分类目录》更新分类标准；《医疗废物泄漏应急预案》未明确后勤部门与院感科在泄漏处置中的具体职责分工（如谁负责现场警戒、谁负责上报）。

2.人员培训：2023年1-7月共开展医疗废物管理培训2次（1月、4月），参与人员为临床科室护士长及后勤转运人员，抽查10名医护人员（包括3名新入职护士），发现2人不熟悉“损伤性废物需放入防穿刺锐器盒”的具体要求（新入职护士未参加4月培训）；抽查2名转运人员，均能正确描述转运流程，但1人对“医疗废物暂存点消毒浓度”回答不准确（误记为250mg/L，实际应为500mg/L）。

（五）应急管