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2025年艾滋病随访指南

艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）的规范随访是维持抗病毒治疗效果、延缓疾病进展、降低传播风险及提升患者生活质量的核心环节。随着抗反转录病毒治疗（ART）的广泛普及与诊疗技术的不断进步，2025年艾滋病随访体系在循证医学证据支持下进一步优化，形成覆盖全病程、多维度、个性化的管理模式。本指南基于最新临床研究成果与全球艾滋病防治策略，结合我国实际医疗资源分布与患者特征，系统阐述随访工作的核心内容与操作规范。

一、随访目标

通过规律随访实现以下核心目标：1.监测病毒学抑制状态，确保血浆HIV-1RNA持续低于检测下限（通常为20-50拷贝/毫升），降低病毒耐药风险；2.评估免疫功能恢复情况，动态观察CD4+T淋巴细胞计数变化，预防机会性感染与非艾滋病相关并发症；3.管理抗病毒治疗相关不良反应，及时调整治疗方案，提升用药依从性；4.早期识别并干预心理社会问题，改善患者心理健康与社会适应能力；5.开展健康行为干预，减少HIV传播风险，促进整体健康水平提升。

二、随访对象

随访覆盖所有经确证试验确诊的HIV感染者及艾滋病患者（包括以下亚组）：1.正在接受抗病毒治疗的患者（无论是否达到病毒学抑制）；2.未启动抗病毒治疗但符合治疗指征（如CD4+T淋巴细胞计数≤500个/微升，或合并活动性结核、肝炎等疾病）的感染者；3.特殊人群，包括孕妇及哺乳期女性、儿童（≤14岁）、青少年（15-24岁）、老年患者（≥60岁）、合并慢性非传染性疾病（如糖尿病、高血压）或精神障碍者、注射毒品成瘾者等。

三、随访频率

随访频率需根据患者临床分期、治疗阶段及病情稳定性动态调整：

1.治疗初始期（启动ART后0-12个月）：治疗后第2、4、8周进行门诊或线上随访，重点监测药物不良反应（如恶心、皮疹、肝酶升高）及早期病毒学应答；治疗后12周完成首次病毒载量检测，若未抑制（HIVRNA≥50拷贝/毫升），需每4周随访1次直至病毒学抑制；治疗后24周评估免疫重建效果（CD4+T淋巴细胞计数），稳定患者可调整为每3个月随访1次。

2.病毒学抑制稳定期（连续2次病毒载量检测50拷贝/毫升，且CD4+T淋巴细胞计数持续上升）：每3-6个月进行1次全面随访，包括临床评估、病毒载量检测（每6个月1次）、CD4+T淋巴细胞计数（每6-12个月1次）及生化指标监测（如肝肾功能、血脂、血糖每6-12个月1次）。

3.病毒学突破或反弹期（HIVRNA≥50拷贝/毫升）：需在2周内重复病毒载量检测以排除实验室误差；确认反弹者，4周内完成耐药检测，每2-4周随访1次直至病毒学重新抑制；合并严重不良反应或机会性感染者需缩短随访间隔至1-2周。

4.特殊人群：孕妇需在妊娠早期、中期、晚期及产后6周加强随访；儿童患者每3个月随访1次，重点监测生长发育指标；合并结核或肝炎者需与感染科、肝病科协同随访，治疗初期每2周评估1次。

四、随访内容

（一）临床评估

1.症状与体征询问：详细记录近期症状（如发热、盗汗、体重下降≥5%、咳嗽、腹泻、头痛等），重点关注机会性感染预警信号（如持续口腔念珠菌病、带状疱疹、肺孢子菌肺炎相关呼吸困难）及非感染性并发症（如心血管疾病相关胸痛、慢性肾病相关水肿）。

2.体格检查：常规测量身高、体重、血压；检查皮肤黏膜（皮疹、溃疡、卡波西肉瘤）、淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大）、口腔（鹅口疮、毛状白斑）、肺部（啰音、呼吸频率）及神经系统（肌力、感觉异常）体征。

（二）实验室检测

1.病毒学检测：采用高灵敏度核酸检测（检测下限≤20拷贝/毫升），治疗初期每4-8周检测1次，稳定期每6个月1次；病毒学反弹者需同时检测HIV-1耐药突变（通过基因型耐药检测）。

2.免疫学检测：CD4+T淋巴细胞计数检测频率根据免疫状态调整，治疗初期每3个月1次，CD4≥350个/微升且稳定后每6-12个月1次；免疫重建不良（CD4≤200个/微升持续≥2年）者每3个月1次。

3.生化与功能检测：

-肝功能（ALT、AST、总胆红素）：治疗前及治疗后2、4、8周检测，稳定后每6-12个月1次；

-肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）：使用替诺福韦（TDF）者每3-6个月检测，换用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或阿巴卡韦（ABC）者每6-12个月1次；

-血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C）：合并心血管风险因素者每6个月检测，无风险因素者每年1次；

-血常规（血红蛋白、血小板）：贫血或血小板减少患者每3个月1次，稳定后每6个月1次。

（三）治疗管理

1.用药依从性评估：通过患者自述、用药日记或电子药盒记录（如智能药盒用药提醒功能