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ICU重型颅脑损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，48岁，已婚，职业为货车司机，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。家族中无遗传性疾病史，患者日常饮酒（每日约200ml啤酒），吸烟史20年（每日约10支），已戒烟1年。

（二）受伤经过与入院情况

患者于入院前2小时在工地装卸货物时，不慎从3米高的货车车厢坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，呼之不应，无呕吐、抽搐，无大小便失禁，无口鼻出血。工友发现后立即拨打120急救电话，急诊医护人员到达现场后，给予患者吸氧（氧流量5L/min）、心电监护，测血压160/90mmHg，脉搏100次/分，呼吸20次/分，SpO?92%，随即给予颈托固定头部，转运至我院急诊。

急诊完善头颅CT检查后，以“重型颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、脑内血肿”收入ICU。入院时患者意识仍呈深昏迷状态，急诊医护人员向家属告知病情危重，签署病危通知书及相关知情同意书。

（三）入院评估

意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者E1（刺痛无睁眼）、V2（仅能发出呻吟声）、M3（刺痛肢体回缩），GCS评分6分，神志深昏迷，对任何刺激无睁眼反应，无自主语言，仅能通过呻吟表达痛苦，肢体活动仅为刺痛后的回缩动作，无定位反应。

生命体征评估：体温38.1℃（腋温），脉搏102次/分，节律齐，呼吸22次/分，呼吸浅快，无规律，血压165/95mmHg，SpO?91%（未吸氧状态）。

神经系统查体：双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2.5mm，形状均为圆形，左侧对光反射迟钝（光照后瞳孔收缩缓慢，收缩幅度小于1mm），右侧对光反射灵敏（光照后立即收缩，收缩幅度约1.5mm）。颈抵抗阳性（屈颈时可触及抵抗感，下颌不能贴近胸骨），四肢肌张力增高（被动活动肢体时阻力明显增加），左侧巴氏征阳性（用钝器划左足底外侧缘，足趾向背侧屈曲，其余四趾扇形展开），右侧巴氏征阴性。

全身其他系统评估：头皮下血肿约5cm×6cm，位于右侧颞顶部，局部皮肤肿胀、压痛明显，无头皮裂伤、出血。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音（以双肺下叶明显），未闻及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无明显畸形，左下肢可见皮肤擦伤，面积约3cm×2cm，创面有少量渗液，无活动性出血。

辅助检查评估

（1）影像学检查：急诊头颅CT（入院前1小时）示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，出血量约60ml，血肿呈高密度影，边界清晰；右侧额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿约15ml，呈混杂密度影；中线结构向左移位约1.2cm，右侧脑室受压变窄，环池显示不清，提示颅内压增高明显。胸部CT示：双肺下叶少许渗出性改变，考虑坠积性肺炎早期表现，心、肝、脾、肾等实质脏器未见明显损伤。

（2）实验室检查：血常规（入院时）：白细胞15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染或创伤应激反应。生化检查：血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐95μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），提示应激性高血糖、轻度低钾血症。血气分析（未吸氧，入院时）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-3.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），SaO?91%（正常参考值95-100%），提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、低氧血症。

（3）特殊检查：入院后立即行右侧脑室穿刺置管术，连接颅内压（ICP）监测仪，初始ICP值为28mmHg（正常参考值5-15mmHg），提示颅内压显著增高。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍：与重型颅脑损伤导致脑实质损伤、颅内压增高有关

依据：患者入院时GCS评分