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高血糖病历模板

患者男性，52岁，因“发现血糖升高3年，伴多饮、多尿1周”于2023年10月15日入院。患者3年前单位体检时查空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），当时无明显口渴、多饮、多尿、体重下降等症状，未予重视及系统诊治。2年前因乏力于社区医院复查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“糖尿病”，开始控制饮食（减少主食摄入，每日约5两），未规律监测血糖。1年前无诱因出现乏力加重，伴视物模糊（未测视力），于外院查空腹血糖10.1mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，予口服二甲双胍片0.5g每日3次餐后服用，服药后未规律监测血糖，偶测空腹血糖8-9mmol/L，未调整治疗。近1周无明显诱因出现多饮、多尿症状加重，每日饮水量约3000ml（既往约1500ml），尿量与饮水量相当，伴口干、乏力，视物模糊较前明显（未测视力），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无肢体麻木、刺痛，无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、睡眠可，食欲正常，大便1-2次/日，成形，近3年体重增加约5kg（入院时体重85kg，身高173cm）。

既往史：5年前体检发现血压升高，最高150/95mmHg，无头晕、头痛，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血压控制于130-140/80-90mmHg之间；否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期居住，教师职业，工作以久坐为主，每日主动运动约30分钟（散步）；饮食偏咸，喜食面食（如馒头、面条），每日主食量约6两（生重），蔬菜摄入较少（约200g/日），肉类摄入中等（约150g/日）；吸烟史10年，20支/日，未戒；偶饮白酒，每次约50ml，无酗酒史；睡眠6-7小时/日，偶有失眠；否认冶游史。

家族史：父亲68岁因“脑梗死”去世，生前有高血压病史；母亲72岁，患2型糖尿病15年，目前皮下注射胰岛素（具体方案不详）控制血糖；姐姐45岁，体检提示空腹血糖偏高（具体数值不详），未诊治；否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg；神志清楚，精神可，体型肥胖（BMI=85kg/(1.73m)2≈28.5kg/m2），腰围95cm；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（双侧可触及），双侧膝腱反射正常，病理反射未引出；四肢肌力、肌张力正常，痛温觉对称存在。

辅助检查（入院前1周外院）：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L；HbA1c8.9%；尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-），尿比重1.025；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）28U/L（参考值0-37U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L）；血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.2mmol/L（参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（参考值1.04mmol/L）；心电图：窦性心律，大致正常心电图；眼底检查（本院门诊）：双眼视网膜可见微血管瘤，未见出血及硬性渗出（糖尿病视网膜病变Ⅰ期）；双下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉内膜增厚，内中膜厚度（IMT）约1.0mm，未见明显狭窄及斑块；神经传导速度测定：双侧腓总神经运动传导速度（MCV）45m/s（参考值50m/s），感觉传导速度（SCV）42m/s（参考值45m/s），余神经传导速度正常。

初步诊断：

1.2型糖尿病（伴视网膜病变Ⅰ期、周围神经病变）

2.高血压病2级（中危）

3.混合型高脂血症

鉴别诊断：

1.1型糖尿病：多见于青少年，起病急，常以酮症或酮症酸中毒为首发表现，体内胰岛素绝对缺乏，需依赖胰岛素治疗。该患者为中年