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基孔肯雅热病人的护理教学查房

病例汇报

患者张某，男，50岁，农民，主因“发热伴全身关节疼痛5天”于2024年7月12日收入感染科。患者5天前无明显诱因出现寒战、高热，体温最高达39.8℃，伴头痛、乏力；次日出现双手指间关节、腕关节、踝关节对称性红肿热痛，活动受限，自行服用“布洛芬”后体温短暂下降，但关节疼痛无缓解；3天前胸背部及四肢出现散在红色斑丘疹，伴瘙痒，无脱屑、渗液。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。流行病学史：近2周居住于南方某乡镇，当地有伊蚊活动，自述夜间多次被蚊虫叮咬。

入院查体：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮肤可见散在红色斑丘疹，以胸背部、四肢伸侧为主，压之褪色，无破溃；双侧颈部可触及0.5cm×0.5cm淋巴结，质软、活动度可、无压痛；双手指间关节（第2-5指）、腕关节、踝关节肿胀明显，局部皮温升高，触痛（++），腕关节背伸受限（30°），踝关节跖屈受限（45°）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC4.2×10?/L（正常4-10×10?/L），NEUT%58%，LYMPH%32%，PLT120×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常10mg/L），红细胞沉降率（ESR）45mm/h（正常0-20mm/h）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）210U/L（正常24-195U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25U/L）；病毒核酸检测：基孔肯雅病毒（CHIKV）RNA（+），登革病毒、寨卡病毒RNA（-）；关节超声：双腕关节、踝关节滑膜增厚（最厚处约3mm），关节腔少量积液。

初步诊断：基孔肯雅热（急性期）。

护理评估与问题分析

一、生理评估

1.体温异常：持续高热（38.9℃），与病毒血症及炎症反应有关。患者入院前自行服用布洛芬后体温波动大，提示需规范退热护理。

2.急性疼痛：多关节（指、腕、踝）红肿热痛，数字疼痛评分（NRS）6分（0为无痛，10为剧痛），与病毒感染引起的关节滑膜炎症、局部前列腺素释放增加有关。

3.皮肤完整性受损：胸背部及四肢斑丘疹伴瘙痒，与病毒血症引起的皮肤血管炎反应有关，患者因瘙痒有抓挠史（可见少量抓痕），存在继发感染风险。

4.潜在并发症风险：

-关节功能障碍：急性期关节肿胀、活动受限，若炎症控制不佳可能进展为慢性关节炎（约10%-30%患者病程超过6个月）。

-心肌损伤：CK轻度升高（210U/L），需警惕病毒累及心肌可能（虽罕见，但需动态监测）。

二、心理社会评估

患者因剧烈关节疼痛影响日常生活（如无法自行穿衣、行走），且对“基孔肯雅热”认知不足，担心“是否会留后遗症”“能否治愈”，表现为焦虑（入睡困难、反复询问病情）。家属（配偶）陪同，文化程度初中，对疾病传播途径、防护措施了解有限，支持系统尚可但需加强指导。

护理措施讨论

一、体温过高的护理

1.监测与记录：每4小时测量体温1次，高热时（38.5℃）每2小时测量1次，记录体温曲线及伴随症状（如寒战、出汗）。

2.物理降温：

-温水擦浴（32-34℃）：重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，避免胸前区、腹部、足底（防止引起不适），每次15-20分钟，擦浴后及时更换干燥衣物。

-冰袋降温：将冰袋包裹干毛巾，放置于额头、颈部两侧，每30分钟更换位置，避免局部冻伤（皮肤出现苍白、发绀时立即停止）。

3.药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林及非甾体抗炎药，因可能加重血小板减少或诱发胃肠道出血），用药后观察出汗情况及体温变化，及时补充水分（口服补液盐300-500ml/次，少量多次），防止虚脱。

4.环境干预：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被，避免捂汗。

二、急性疼痛的护理

1.疼痛评估：每2小时使用NRS评分动态评估，结合患者表情（皱眉、呻吟）、行为（拒触关节）综合判断。

2.非药物镇痛：

-体位调整：协助患者取舒适体位，腕关节下垫软枕（保持功能位，背伸15-20°），踝关节下垫抬高15-20°，减少关节压力；避免长时间同一姿势（每2小时协助翻身1次）。

-局部冷/热敷：急性期（48小时内）关节红肿明显时予冷敷（冰袋包裹毛巾，每次10-15分钟，间隔1小时），减轻充血、水肿；48小时后若红肿缓解可改为热敷（50℃热毛巾，每次15-20