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2026年年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案

一、组织管理体系优化

建立“院-科-岗”三级质量与安全管理网络，明确各层级职责与协同机制。

院级层面：由院长任组长，分管医疗、护理、院感、药事的副院长任副组长，医务部、护理部、质控办、院感科、药学部、信息中心等部门负责人为成员，组建医院质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”）。质安委每季度召开全体会议，审议年度质量与安全目标、重大质量事件处置方案及改进措施；每月由分管副院长牵头召开质安委专题会议，聚焦医疗、护理、药事、院感等重点领域的阶段性问题。

科级层面：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任任组长，副主任、护士长、医疗秘书、质控员为成员，负责落实本科室质量与安全目标，每周开展科内质控自查（涵盖病历书写、操作规范、危急值处理等），每月形成《科室质控分析报告》报医务部备案。

岗位层面：明确各岗位质量安全职责清单（如住院医师负责病历实时书写与三级查房落实，护士负责护理操作规范与患者身份核对，药师负责处方审核与用药指导），将质量安全要求嵌入岗位说明书，作为新职工岗前培训、转岗培训的必学内容。

二、制度与标准体系完善

以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规为依据，结合医院实际修订完善36项核心制度实施细则，重点强化以下领域标准化建设：

1.医疗核心制度：细化三级查房实施标准（主任医师每周≥2次，副主任医师每周≥3次，住院医师每日≥2次），明确查房内容需覆盖病情评估、诊疗方案调整、患者教育；修订会诊制度，要求普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，会诊意见需具体可执行（如“建议完善胸部CT检查”需注明检查类型、加急标识）。

2.单病种质量控制：选取10个高发病率、高费用病种（如急性心肌梗死、髋膝关节置换术、肺炎），参照国家单病种质控指标（如急性ST段抬高型心肌梗死门球时间≤90分钟），制定医院版临床路径，明确检查项目、用药规范、康复指导的时间节点与质量要求，每月抽取20%病例进行路径执行率与变异分析。

3.患者安全目标：落实“患者身份识别”双核对（姓名+住院号/身份证号），手术患者实施“三步核查”（病房-手术室-手术台）与部位标记（患者参与确认）；完善危急值管理流程（检验/检查科室发现危急值→10分钟内电话通知临床科室→接获护士/医师5分钟内复述确认→30分钟内记录处理措施→2小时内完成闭环反馈），信息系统自动生成危急值处理超时预警。

三、重点领域与环节精准管控

聚焦高风险环节，实施“清单化”管理与动态监测。

（一）医疗质量关键环节

-围手术期管理：建立“术前评估-术中质控-术后随访”全流程标准。术前3日完成麻醉风险评估（ASA分级）、手术风险评估（NRS评分）及多学科会诊（涉及心、肺等重要脏器功能异常者）；术中由麻醉医师实时监控生命体征（每5分钟记录血压、血氧），手术护士核对器械敷料数量（术前、关腹前、关腹后三次清点）；术后24小时内由主刀医师/值班医师查看患者，72小时内完成术后首次随访（记录切口愈合、并发症发生情况），30日内通过电话/门诊随访评估功能恢复。

-急危重症救治：优化急诊“绿色通道”流程，推行“先救治后付费”，配备专职急诊协调员（由高年资主治医师担任）。建立“5分钟响应”机制（急救电话响起5分钟内，急救团队携带设备到达现场），配备便携式急救包（含除颤仪、气管插管包、常用急救药品）。每月开展2次多学科急救演练（如心跳骤停、急性呼吸衰竭），演练场景覆盖急诊室、病房、门诊等全区域，演练后通过录像复盘分析响应时间、操作规范度。

-病历质量：实行“三级质控+智能审核”模式。住院医师实时书写（入院记录8小时内完成，首次病程记录24小时内完成），主治医师24小时内审核修改，主任医师48小时内终审；信息系统嵌入智能审核模块（自动识别诊断与检查/治疗逻辑矛盾、用药剂量超范围、术语不规范等问题），每月抽取50份运行病历、100份归档病历进行人工评分（甲级病历标准：得分≥90分，无丙级病历），评分结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩。

（二）护理安全重点环节

-护理风险防控：建立“跌倒/坠床”“压疮”“管道滑脱”等10类护理风险评估量表，入院2小时内完成首次评估，高风险患者悬挂警示标识（如“防跌倒”床头卡），落实针对性措施（如2小时翻身、使用约束带时标注松紧度）。每季度分析护理不良事件（重点关注给药错误、身份核对失误），运用根本原因分析（RCA）确定系统漏洞（如高警示药品存放混乱），改进措施（如设置专柜、使用不同颜色标签）需在1个月内落实。

-专科护理规范：针对ICU、手术室、急诊科等专科，制定护理操作SOP（如ICU机械通气患者口腔护理每2小时1次，使用氯己定溶液；手术