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工伤赔偿授权书

授权人（以下简称“甲方”）：________________

身份证号：________________

地址：________________

联系电话：________________

被授权人（以下简称“乙方”）：________________

身份证号：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方因工负伤（以下简称“工伤”），根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，甲方有权向相关单位或个人主张工伤赔偿。为确保甲方的合法权益得到充分保障，现甲方特此授权乙方作为其工伤赔偿事宜的唯一代理人，代表甲方处理以下事项：

一、授权范围

1.代为向甲方所在单位或相关保险公司提交工伤认定申请、工伤赔偿申请等相关材料。

2.代为参与甲方工伤认定、劳动能力鉴定、工伤赔偿仲裁或诉讼等程序。

3.代为与甲方所在单位、相关保险公司、医疗机构等进行沟通、协商、谈判，以达成工伤赔偿协议。

4.代为收取甲方工伤赔偿金及其他相关费用。

5.代为处理甲方工伤赔偿事宜中的一切法律事务。

6.如甲方在工伤赔偿过程中出现其他合法权益受到侵害的情况，乙方有权代为维护甲方权益。

二、授权期限

自本授权书签署之日起至甲方工伤赔偿事宜全部处理完毕止。

三、授权效力

1.甲方确认，本授权书一经签署，即具有法律效力，乙方在授权范围内所从事的一切活动，均视为甲方亲自办理。

2.甲方应积极配合乙方处理工伤赔偿事宜，提供相关证明材料，并承担因提供虚假材料导致的法律责任。

3.甲方不得在授权期间内擅自撤销本授权，如需撤销，应提前书面通知乙方，并承担因撤销授权而产生的相关费用。

4.乙方应依法维护甲方合法权益，不得利用授权从事违法活动，如有违反，乙方应承担相应法律责任。

四、授权费用

乙方在处理工伤赔偿事宜过程中，有权根据国家规定和行业标准收取合理费用。具体费用标准如下：

1.工伤认定申请费：________________

2.劳动能力鉴定费：________________

3.工伤赔偿仲裁或诉讼费：________________

4.乙方代理费：________________

以上费用，甲方应在收到乙方开具的发票后支付。

五、保密条款

1.乙方应对甲方提供的个人信息、工伤认定材料、赔偿协议等涉及隐私的内容予以保密。

2.未经甲方书面同意，乙方不得将授权范围内的事宜泄露给第三方。

3.如乙方违反保密义务，甲方有权要求乙方承担相应法律责任。

六、其他约定

1.本授权书一式两份，甲、乙双方各执一份。

2.本授权书未尽事宜，甲、乙双方可另行协商补充。

3.本授权书自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：________________

日期：________________

乙方（签字/盖章）：________________

日期：________________

附件：

1.甲方身份证复印件

2.工伤认定申请表

3.劳动能力鉴定报告

4.其他相关材料