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2025年卫生院慢病防治工作总结暨工作计划

2025年，XX镇卫生院在上级卫生健康部门的指导下，紧扣“健康中国2030”规划纲要要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）防治为核心，围绕“防、治、管”一体化目标，通过优化服务体系、强化团队能力、创新干预模式，全面推进辖区慢病防治工作提质增效。全年累计管理高血压患者2863人、糖尿病患者1217人，较2024年分别增长8.7%和6.2%；高血压规范管理率达85.2%（2024年81.3%），糖尿病规范管理率82.1%（2024年78.5%）；血压控制率68.3%（2024年63.1%），血糖控制率65.4%（2024年60.7%），均超额完成年度考核指标。现将具体工作总结如下，并对2026年重点工作进行部署。

一、2025年慢病防治工作主要成效与做法

（一）聚焦“精准管理”，夯实防治基础

1.动态更新患者档案，提升底数清晰度。年初组织家庭医生团队对辖区18岁以上常住居民开展全面筛查，结合日常诊疗、体检数据及村（居）委会信息，建立“筛查-建档-复核”三级动态管理机制。全年新发现高血压患者212例、糖尿病患者89例，剔除失访、死亡等无效档案57份，确保电子健康档案与实际管理对象匹配率达98.6%。针对独居老人、流动人口等特殊群体，联合村（居）网格员每月核对信息，避免漏管、失管。

2.分类制定干预方案，强化管理针对性。根据患者年龄、病情、并发症风险等因素，将管理对象分为“低风险稳定期”“中风险波动期”“高风险并发症期”三类，分别制定随访频次（低风险每季度1次、中风险每月1次、高风险每周1次）及干预重点。例如，对高风险患者（如合并冠心病的高血压患者），除常规血压监测外，增加心电图、血脂检测频次，并联合心内科专家远程指导用药调整；对年轻糖尿病患者（35岁以下），重点开展运动处方制定、血糖自我监测培训，全年累计为237名高风险患者调整个性化方案，干预后3个月内病情波动次数平均减少42%。

（二）深化“医防融合”，提升服务效能

1.优化家庭医生签约服务。组建由全科医生、护士、公卫医师、村医组成的“1+1+1+N”签约团队（1名临床骨干+1名公卫专干+1名村医+N名志愿者），推行“基础包+个性包”签约模式。基础包涵盖年度体检、4次面对面随访、健康咨询等服务；个性包针对不同慢病提供“专科联动”服务，如为糖尿病患者增加眼底筛查、周围神经病变检测，为高血压患者提供动态血压监测。全年签约重点慢病患者3572人，签约履约率92.3%，患者对签约服务满意度达90.1%。

2.强化“门诊-随访-转诊”闭环管理。在门诊设立慢病专用诊室，配备智能血压计、血糖仪、眼底照相机等设备，患者就诊时同步完成基础指标检测并上传电子健康档案；随访时结合门诊数据分析病情变化，对控制不佳患者及时预约复诊或联系上级医院专家会诊。全年通过门诊筛查发现血压、血糖异常未建档患者136例，均纳入规范管理；向上级医院转诊并发症患者42例，较2024年减少15%（主要因早期干预效果显现）。

（三）创新“综合干预”，增强防控合力

1.多形式开展健康教育。以“健康中国行”“联合国糖尿病日”等活动为契机，组织“慢病防治进社区”系列讲座24场，覆盖居民3200余人次；制作“饮食控糖十误区”“血压监测五要点”等科普短视频12期，通过微信公众号、村广播播放，累计播放量超2万次；针对老年患者，开发图文版《慢病管理手册》（含方言版音频二维码），发放3000余份。调查显示，居民慢病核心知识知晓率从2024年的68.5%提升至76.3%，患者自我管理能力评分（采用《慢性病自我管理行为量表》）平均提高12分。

2.推动“医养+体卫”协同干预。与镇养老服务中心合作，在养老院设立慢病管理专区，为65岁以上老年患者提供“用药提醒+康复锻炼+营养指导”一体化服务；联合镇文化站，在社区广场、村活动中心设置“健康步道”“健身角”，配备血压监测点，组织“慢病患者健身小组”，每周开展2次八段锦、太极拳等活动。参与活动的120名患者随访显示，3个月后体重指数平均下降1.2，运动依从性从41%提升至68%。

（四）强化“能力建设”，筑牢人才支撑

1.分层分类开展培训。针对村医，重点培训慢病筛查技巧、基础指标检测及随访规范；针对全科医生，开展“慢病并发症识别”“个性化用药方案制定”等进阶培训；全年组织内部培训16场、外聘专家授课4场，累计培训280人次。选派5名骨干到县人民医院内分泌科、心内科进修3个月，回院后组建“慢病防治技术指导组”，每月下村开展病例讨论、技能带教，村医规范管理能力考核通过率从2024年的75%提升至90%。

2.完善考核激励机制。将慢病管理指标（规范管理率、控制率、患者满意度）纳入医