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结肠透析知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

为维护您的合法权益，保障医疗安全与治疗效果，在实施结肠透析治疗前，我们将向您详细说明该治疗的相关信息，包括治疗目的、操作流程、潜在风险、获益评估、替代方案及您的权利义务等。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医师或责任护士咨询，在充分理解后再决定是否同意接受治疗。

一、结肠透析治疗的基本信息

结肠透析是一种通过结肠黏膜的半透膜特性，利用灌肠液与肠道内物质进行交换，从而清除体内代谢废物、调节水盐电解质平衡、改善肠道微环境的非血管通路净化治疗技术。其核心原理是通过向结肠内灌注特定成分的透析液（通常为接近人体血浆渗透压的电解质溶液），利用浓度梯度和渗透压梯度，使血液中潴留的尿素氮、肌酐、尿酸等小分子毒素及部分中分子物质通过结肠黏膜进入透析液，同时补充体内缺乏的电解质，最终通过排出透析液实现体内毒素的清除与内环境的稳定。

本治疗主要适用于以下情况：

1.慢性肾脏病（CKD）3-5期非透析阶段患者，作为肾脏替代治疗的辅助手段，延缓肾功能恶化进程；

2.急性肾损伤（AKI）患者早期辅助治疗，帮助减轻尿毒症症状；

3.重症感染、多器官功能障碍综合征（MODS）患者的肠道毒素清除，改善全身炎症反应；

4.功能性便秘、肠源性内毒素血症患者的肠道净化；

5.部分药物或毒物中毒患者的肠道清除（需结合具体毒物性质评估）。

二、治疗操作流程说明

结肠透析治疗需在具备相应资质的医疗机构内由经过专业培训的医护人员操作，具体流程如下：

1.治疗前评估：治疗前需完善血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血气分析）、凝血功能、心电图等检查，评估患者是否存在治疗禁忌证（如严重肠道出血、肠梗阻、肠穿孔、严重痔疮、肛门括约肌功能障碍、心力衰竭失代偿期等）；测量生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及体重，记录患者当前症状（如恶心、呕吐、乏力、水肿等）。

2.肠道准备：治疗前30分钟指导患者排空膀胱，取左侧卧位（或根据患者耐受度调整为仰卧位），臀部垫高10-15cm，以利于灌肠液保留；必要时可先进行生理盐水低位灌肠，清除肠道内积便，避免粪便影响透析效果。

3.设备与材料准备：使用符合国家医疗器械标准的结肠透析机（需注明设备型号：_________）及配套一次性使用灌肠管（规格：_________）、透析液（成分：_________，渗透压：_________mOsm/L，温度：37-39℃）。

4.操作实施：

-检查灌肠管完整性，涂抹水溶性润滑剂后经肛门缓慢插入，深度约15-20cm（以到达结肠脾曲或肝曲为宜，具体根据患者体型调整）；

-连接结肠透析机，设置灌注速度（初始50-80ml/min，根据患者耐受度逐步调整）、单次灌注量（300-500ml/次）、保留时间（10-20分钟/次）及总治疗时间（通常60-120分钟/次，具体根据病情调整）；

-治疗过程中密切监测患者生命体征，观察是否出现腹痛、腹胀、恶心等不适，记录灌入量与排出量（出入量差应控制在±200ml以内，避免过度液体潴留或脱水）；

-治疗结束后缓慢拔出灌肠管，指导患者静卧10-15分钟，观察有无肛门出血、液体漏出等情况。

5.治疗后处理：记录治疗过程中的关键参数（如总灌入量、总排出量、生命体征变化、患者主诉），复查血生化指标（必要时），评估治疗效果；清理用物，按医疗废物管理规范处理一次性耗材。

三、治疗的潜在获益与风险评估

（一）预期获益

1.毒素清除：可有效降低血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平（单次治疗BUN清除率约15-30%，Scr清除率约10-25%），减轻尿毒症毒素蓄积引起的恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状；

2.内环境调节：通过透析液与肠道的物质交换，纠正高钾血症（尤其适用于轻中度高钾血症，血钾水平可降低0.5-1.0mmol/L）、代谢性酸中毒（血碳酸氢根水平可提升2-5mmol/L），改善水电解质紊乱；

3.肠道功能改善：清除肠道内积便与毒素（如内毒素、氨），调节肠道菌群平衡，缓解便秘，降低肠源性感染风险；

4.辅助治疗作用：为慢性肾脏病患者争取更多非透析治疗时间，延缓进入血液透析或腹膜透析的进程；为急性肾损伤患者提供过渡支持，等待肾功能恢复。

（二）潜在风险与并发症

尽管结肠透析属于相对安全的治疗方式，但仍可能出现以下风险（部分风险发生率较低，但需提前告知）：

1.肠道相关并发症：

-肠道