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三甲医院值班制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》等国家相关法律法规，结合医疗机构内部管理需求，特别是为规范值班行为、保障医疗安全、提升服务效率、防范管理风险而制定。同时，依据集团母公司关于医疗质量管理、风险防控及合规经营的总体要求，明确值班工作的标准流程、责任体系及监督机制，确保值班管理符合行业准则及企业内部控制规范。

第二条本制度适用于医院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、急诊、手术室、影像科、检验科等所有医疗及辅助服务场景下的值班工作，包括但不限于医技人员、护理人员、行政管理人员及后勤保障人员的值班安排与执行。

第三条本制度中下列术语定义如下：

（一）“值班专项管理”指医院通过制度设计、流程规范、风险防控及监督考核等手段，对值班工作实施全流程、标准化管理的活动。其核心在于确保值班人员在岗期间能够有效履行职责，保障医疗服务的连续性和安全性。

（二）“值班风险”指在值班过程中可能出现的医疗差错、安全事故、服务中断或管理漏洞等潜在威胁，包括人员缺岗、应急响应不及时、信息传递错误等情形。

（三）“值班合规”指值班工作严格遵守国家法律法规、行业规范及医院内部制度要求，确保值班行为的合法性、合理性与规范性。

第四条值班专项管理应遵循以下原则：

（一）全面覆盖：值班管理覆盖所有服务时段、所有业务场景及所有参与人员，确保无死角、无遗漏。

（二）责任到人：明确各级管理主体及执行岗位的职责边界，实现值班工作责任闭环。

（三）风险导向：聚焦高风险环节与场景，强化风险识别、评估与管控，优先防范重大风险。

（四）持续改进：定期评估值班管理有效性，结合业务发展、法规变化及风险动态优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条医院主要负责人对值班专项管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗、护理及行政工作的领导为直接责任人，负责具体工作的组织协调与监督落实。

第六条设立值班专项管理领导小组，由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、院感管理部、人力资源部、行政办公室等部门负责人。领导小组负责统筹协调值班管理工作，研究决策重大事项，审批年度管理计划，监督评价整体成效。

第七条领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责日常事务管理，具体职责包括：

（一）制定与修订值班管理制度及操作细则；

（二）组织协调跨部门值班资源调配；

（三）监督值班纪律执行情况，处理违规事件；

（四）收集整理值班管理相关数据，支持决策分析。

第八条牵头部门（医务部、护理部）职责：

（一）统筹值班专项管理制度建设，定期评估制度适用性；

（二）组织专项风险识别，建立风险库并动态更新；

（三）监督值班工作执行情况，开展专项检查与考核；

（四）牵头开展值班管理培训，提升全员规范意识。

第九条专责部门（院感管理部、质量管理部）职责：

（一）审核值班流程中的合规性，优化业务操作标准；

（二）参与重大值班风险事件的处置与复盘；

（三）推动值班管理信息化建设，实现风险实时监控；

（四）建立值班相关数据统计分析机制，支持管理决策。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）落实医院值班管理要求，细化本领域操作细则；

（二）开展值班人员岗前培训，确保其掌握应急流程；

（三）建立内部值班日志制度，及时上报异常情况；

（四）配合完成值班管理考核，持续改进工作质量。

第十一条基层执行岗位责任：

（一）严格遵守值班排班与交接班制度，做到“谁值班、谁负责”；

（二）签订岗位合规承诺书，明确风险上报义务；

（三）遇突发情况须第一时间响应，按规定逐级上报；

（四）值班结束后提交完整日志，接受部门复核。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条人员排班与调配管理：值班人员须按医院统一安排轮流值班，不得擅自调班、替班或脱岗。特殊情况需经部门负责人审批，并确保值班期间人员充足。

第十三条交接班制度规范：

（一）接班前30分钟完成本班次工作收尾，确保医疗文书、设备状态完整记录；

（二）交接班时须当面核对患者信息、治疗计划、药品库存及设备运行情况，双方签字确认；

（三）未完成交接班不得离岗，紧急情况需经授权人员远程确认。

第十四条应急响应流程：

（一）遇重大突发事件（如批量患者涌入、设备故障、群体性健康事件等），值班人员须立即启动应急预案，按“先处置、后上报”原则先稳控现场；

（二）紧急情况须在15分钟内上报至科室负责人，1小时内形成初步报告；

（三）领导小组根据事件等级协调资源，必要时启动院外联动