2025版鼻咽癌诊疗指南书.docxVIP

2025版鼻咽癌诊疗指南书

鼻咽癌（NasopharyngealCarcinoma,NPC）是发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，具有明显的地域和种族分布特征，我国南方及东南亚地区为高发区。其发病与EB病毒感染、遗传易感性及环境因素密切相关。本指南基于最新循证医学证据及临床实践进展，围绕诊断、分期、治疗及随访管理等核心环节，制定规范化诊疗策略。

一、诊断与评估

（一）临床表现

鼻咽癌早期症状多不典型，常见主诉包括：①鼻部症状：回吸性涕血（最常见早期症状）、鼻塞（单侧或双侧，随肿瘤增大加重）；②耳部症状：单侧耳闷、耳鸣、听力下降（因咽鼓管受压或阻塞导致分泌性中耳炎）；③颈部症状：无痛性颈部淋巴结肿大（约70%患者初诊时存在，多位于颈深上组淋巴结）；④神经症状：肿瘤侵犯颅底或神经时可出现头痛（多为单侧持续性钝痛）、复视（外展神经受累）、面部麻木（三叉神经受累）、声嘶或吞咽困难（舌咽、迷走神经受累）等。晚期可出现远处转移相关症状，如骨痛（骨转移）、咳嗽/咯血（肺转移）、腹痛/黄疸（肝转移）等。

（二）辅助检查

1.影像学检查

-MRI（磁共振成像）：为鼻咽部及颈部的首选影像学检查，对软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤侵犯范围（如咽旁间隙、颅底骨质、颅内结构）及颈部淋巴结细节（短径≥5mm且内部信号不均或强化提示转移）。

-CT（电子计算机断层扫描）：用于评估骨皮质破坏（如斜坡、翼突、岩骨尖），与MRI互补。

-PET-CT（正电子发射断层扫描）：主要用于初诊时远处转移筛查（如肺、肝、骨）、治疗后疗效评估（SUV值变化）及复发灶定位（常规影像学阴性但临床高度怀疑时）。

-超声检查：颈部淋巴结超声可作为初筛，引导细针穿刺活检（FNAC）以明确性质。

2.病理学诊断

-组织活检：经鼻内镜下鼻咽部肿物活检为金标准，若原发灶不明显或活检阴性但临床高度怀疑，可行颈部淋巴结活检。

-EB病毒相关检测：所有患者需检测血浆EBV-DNA载量（实时荧光定量PCR法），其水平与肿瘤负荷及预后相关；EB病毒壳抗原IgA（VCA-IgA）、早期抗原IgA（EA-IgA）抗体检测可辅助诊断及随访。

-组织学分型：WHO（2022）分型将鼻咽癌分为角化性鳞状细胞癌（占比＜10%，EBV阴性多见）和非角化性癌（占比＞90%，包括分化型和未分化型，均与EBV相关），后者对放化疗更敏感。

3.其他检查

包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图等基础检查；怀疑骨转移时行骨扫描或局部MRI；肺转移时行胸部高分辨CT；肝转移时行腹部增强CT或MRI。

二、分期系统

采用AJCC/UICC第9版（2023）分期标准，结合T（原发灶）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）进行分层：

-T分期：

T1：肿瘤局限于鼻咽部（包括口咽或鼻腔侵犯，未达咽旁间隙）；

T2：肿瘤侵犯咽旁间隙（咽颅底筋膜未受侵）；

T3：肿瘤侵犯颅底骨质（如斜坡、翼突）或鼻窦；

T4：肿瘤侵犯颅内（如海绵窦、脑膜）、颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙。

-N分期：

N0：无区域淋巴结转移；

N1：单侧颈部淋巴结转移（最大径≤6cm，位于锁骨上窝以上）；

N2：双侧颈部淋巴结转移（最大径≤6cm，位于锁骨上窝以上）；

N3：淋巴结转移最大径＞6cm或锁骨上窝淋巴结转移（N3a：＞6cm；N3b：锁骨上窝转移）。

-M分期：

M0：无远处转移；

M1：有远处转移（包括骨、肺、肝、脑等）。

临床分期组合为：I期（T1N0M0）；II期（T1N1M0，T2N0-1M0）；III期（T3N0-2M0，T1-2N2M0）；IVA期（T4N0-2M0）；IVB期（任何T，N3M0）；IVC期（任何T，任何N，M1）。

三、治疗策略

（一）总体原则

鼻咽癌对放疗敏感，早期以放疗为主，局部晚期采用同步放化疗（CCRT）为核心的综合治疗，复发/转移患者则根据病灶部位及患者状态选择挽救性手术、放疗或系统治疗（化疗、靶向/免疫治疗）。治疗需结合多学科团队（MDT）评估，兼顾疗效与生活质量。

（二）早期鼻咽癌（I-II期）

1.放疗：首选调强放疗（IMRT），其剂量分布更精准，可降低周围正常组织（如腮腺、脑干、脊髓）受照剂量。靶区定义：

-大体肿瘤体积（GTV）：原发灶（GTVnx）及转移淋巴结（GTVnd）；

-临床靶体积（CTV）：高危区（CTV1，包括GTVnx周围亚临床浸润区及咽后淋巴结引流区），低危区（CTV2，包括颈部淋巴引流区）；

-计划靶体积（PTV）：CTV