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疼痛管理实践指南

一、疼痛评估体系构建

疼痛评估是制定个体化管理方案的核心环节，需遵循“动态、多维、量化”原则，涵盖以下关键维度：

（一）基础评估要素

1.疼痛特征量化：采用标准化工具记录疼痛性质（锐痛/钝痛/烧灼痛/电击样痛）、部位（精确到解剖区域或神经支配区）、强度（数字评分法NRS0-10分，0为无痛，10为无法忍受；视觉模拟评分VAS长度0-10cm）、持续时间（急性＜3个月，慢性≥3个月）及发作模式（持续性/阵发性/诱发加重）。需特别关注疼痛与活动、体位、昼夜节律的关联（如腰椎间盘突出症患者咳嗽时下肢痛加重，骨关节炎晨起僵硬后活动缓解）。

2.伴随症状与功能影响：记录是否合并发热（提示感染性疼痛）、皮疹（带状疱疹）、肌力下降（神经压迫）、睡眠障碍（疼痛干扰深睡眠阶段）、情绪异常（焦虑/抑郁量表评估，如PHQ-9抑郁筛查量表）及日常活动受限程度（ADL量表评分）。例如，癌痛患者常伴随食欲减退、体重下降，需同步评估营养状态。

3.病史与用药史采集：重点追溯疼痛首发诱因（创伤/手术/感染/无明确诱因）、既往治疗反应（如非甾体抗炎药NSAIDs是否有效，阿片类药物是否出现耐受或副作用）、合并疾病（糖尿病周围神经病变、类风湿关节炎）及过敏史（如磺胺类药物过敏者慎用塞来昔布）。需注意老年患者可能因认知障碍无法准确表述，需结合家属代诉与客观体征综合判断。

（二）辅助检查策略

1.影像学与实验室检查：急性疼痛（如突发胸痛）需优先排除致命性病因（心梗、主动脉夹层），完善心电图、心肌酶、CTA；腰背痛伴下肢放射痛需行腰椎MRI明确神经根受压程度；神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经病变）推荐神经传导速度（NCV）和皮肤交感反应（SSR）检测。实验室检查关注炎症指标（CRP、ESR）、血糖（糖尿病神经痛）、维生素B12（巨幼细胞贫血相关神经病变）水平。

2.神经功能评估：采用针刺觉（痛觉）、轻触觉（触觉）、温度觉（冷/热觉）测试定位感觉异常区域；肌电图（EMG）鉴别肌源性或神经源性损伤；交感神经功能评估（皮肤温度、出汗试验）用于复杂性区域疼痛综合征（CRPS）诊断。

二、疼痛分类与针对性干预

根据病理机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛（NociceptivePain）、神经病理性疼痛（NeuropathicPain）及混合性疼痛（MixedPain），干预策略需差异化设计。

（一）伤害感受性疼痛

机制：组织损伤或炎症刺激伤害性感受器（Aδ和C纤维），常见于骨关节炎、术后痛、肌肉拉伤。

干预重点：控制炎症、修复损伤、阻断痛觉传导。

-药物治疗：一线选择非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（200-400mgq6-8h，最大1200mg/d）或塞来昔布（200mgqd-bid），需评估胃肠道（PPI预防高风险患者）、心血管（避免用于冠心病患者）风险；二线为对乙酰氨基酚（≤4g/d，肝功能不全者≤2g/d）；中重度疼痛可短期联用弱阿片类（曲马多50-100mgq6-8h，注意癫痫史患者慎用）。

-非药物治疗：急性损伤期（48小时内）冰敷（每次15-20分钟，间隔1小时）减轻水肿；慢性期热敷（40-45℃，每次20-30分钟）改善循环；超声波治疗（1-3MHz，0.5-1.5W/cm2）促进组织修复；关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）用于膝骨关节炎。

（二）神经病理性疼痛

机制：中枢或外周神经系统损伤/功能障碍，表现为痛觉过敏（正常刺激引发疼痛）、痛觉超敏（轻微刺激引发剧烈疼痛）、自发性电击样/烧灼样痛，常见于带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病周围神经病变（DPN）、脊髓损伤后疼痛。

干预重点：调节神经兴奋性、修复神经损伤、抑制异常放电。

-药物治疗：一线选择钙离子通道调节剂（加巴喷丁起始300mgqn，1周内滴定至900-3600mg/d；普瑞巴林75mgbid，最大600mg/d），需监测头晕、嗜睡副作用；二线为三环类抗抑郁药（阿米替林起始10-25mgqn，滴定至50-150mg/d，注意心脏QT间期延长风险）；重度疼痛可联用5%利多卡因贴剂（每日12小时，最多3贴）局部阻断钠通道。

-非药物治疗：经皮电神经刺激（TENS，频率2-100Hz，强度以患者耐受为限）通过门控理论抑制痛觉传导；脊髓电刺激（SCS）适用于顽固性神经痛（如腰椎术后失败综合征），有效率约60%-70%；正念认知疗法（MBCT）通过注意力训练降低中枢敏化。

（三）混合性疼痛

机制：同时存在组织损伤和神经损伤（如癌痛常合并肿瘤压迫神经及周围组织浸润）、或慢性炎症继发神经损伤（如类风湿关节炎关节破坏伴神经卡压）。

干预重点：多靶点