2025护理十八项核心制度.docxVIP

2025护理十八项核心制度

第一章总则

第一条制度制定依据

本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国反不正当竞争法》等行业通用法律法规，参照《集团母公司企业内部控制管理办法》相关要求，结合公司内部风险防控实际需求制定。旨在规范护理业务全流程管理，防范医疗安全、合规经营、患者权益保护等专项风险，提升护理服务质量与管理效能。

第二条适用范围

本制度适用于公司总部各部门、下属各医疗机构及全体员工。凡涉及护理服务策划、采购、执行、监督等环节，均需严格遵循本制度要求。业务场景包括但不限于门诊护理、住院护理、急诊护理、康复护理、护理培训及护理用品采购等。

第三条核心术语定义

（一）XX专项管理：指针对护理领域特定风险点（如患者安全、感染控制、用药管理）实施的全流程、闭环式管控活动。

（二）XX风险：指在护理工作中可能引发医疗事故、患者投诉、法律纠纷或资源浪费的潜在不利因素，如护理操作不规范、设备维护缺失等。

（三）XX合规：指护理业务活动严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保合法合规运行。

第四条专项管理核心原则

（一）全面覆盖：护理各环节均需纳入制度管控范围，不留管理空白。

（二）责任到人：明确各层级、各部门管理职责，确保责任可追溯。

（三）风险导向：优先防控高风险环节，动态调整管控措施。

（四）持续改进：定期评估制度有效性，优化管理流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条决策层职责

公司主要负责人为本制度第一责任人，负责审批制度框架及重大资源投入；分管护理业务领导为直接责任人，统筹制度执行与监督落实。

第六条专项管理领导小组

设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，成员包括护理部、合规部、运营部、财务部等相关部门负责人。职能包括：

（一）统筹协调专项管理工作，审议重大决策事项；

（二）审批年度管理计划及预算安排；

（三）监督制度执行效果，定期发布管理报告。

第七条三级职责划分

（一）牵头部门（护理部）：

1.制定专项管理制度细则；

2.组织护理风险识别与评估；

3.审核护理操作合规性；

4.开展全员培训与考核。

（二）专责部门（合规部、运营部）：

1.合规部：审核护理合同、采购流程；

2.运营部：监督护理资源调配与成本控制。

（三）业务部门/下属单位：

1.落实护理操作标准；

2.日常排查并上报风险隐患；

3.记录护理服务全过程数据。

第八条基层执行岗责任

护理员、主管等执行岗需履行：

（一）签署岗位合规承诺书；

（二）严格执行操作规范，拒绝违规指令；

（三）主动上报异常情况，配合调查处置。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条患者安全管控

（一）合规标准：

1.建立患者身份识别制度，实行双人核对；

2.麻醉护理严格执行术前评估与知情同意；

3.高风险操作前填写风险预案。

（二）禁止行为：

1.严禁未核对身份执行输液、用药；

2.禁止因私情或利益干扰护理决策。

（三）风险防控：

重点关注跌倒、压疮、用药错误等高频风险点。

第十条感染控制管理

（一）合规标准：

1.严格执行手卫生规范，配备合格消毒设施；

2.医疗废物分类存放，定期监测环境指标；

3.新型传染病期间启动应急隔离预案。

（二）禁止行为：

1.严禁使用过期消毒用品；

2.禁止非必要人员接触感染源区域。

（三）风险防控：

重点监测耐药菌传播、医疗器械污染等风险。

第十一条护理质量监测

（一）合规标准：

1.建立护理服务评价体系，患者满意度不低于X%；

2.每季度开展护理操作考核，合格率须达X%以上；

3.按规定归档护理记录，电子病历完整率达X%。

（二）禁止行为：

1.严禁伪造护理记录；

2.禁止擅自泄露患者隐私。

（三）风险防控：

重点关注护理投诉率、差错率等关键指标。

第十二条药品与物资管理

（一）合规标准：

1.药品采购需符合《药品管理法》要求；

2.严格执行药品效期管理制度；

3.医疗耗材按需申领，避免浪费。

（二）禁止行为：

1.禁止采购无资质供应商产品；

2.严禁药品回扣或虚开发票。

（三）风险防控：

重点监控高值药品使用、过期药品处置等环节。

第十三条护理人力资源配置

（一）合规标准：

1.根据病区等级配备足够护理员，ICU等特殊科室需满足1:1配比；

2.严格执行加班调休制度，避免疲劳作业；

3.