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病理试剂错用应急演练脚本

场景设置

某三甲医院病理科常规技术组，上午9:15，正值标本处理高峰时段。此时技术组共有5名成员在岗：组长李军（38岁，从事病理技术工作15年，熟悉科室应急预案）、技术员张萌（26岁，入职1年，负责脱水机操作与试剂更换）、技术员王浩（32岁，从事技术工作8年，负责石蜡包埋与切片）、技术员刘佳（40岁，从事技术工作18年，负责HE染色与特殊染色）、实习生赵晓（22岁，医学院校应届毕业生，协助完成常规制片流程）。

科室当日接收手术标本72例、活检标本116例，其中包含3例术中冰冻标本（已完成诊断）、2例疑难会诊标本、1例需做免疫组化的乳腺癌根治标本（临床标注为HER-2检测，用于靶向用药指导）。此时张萌刚完成1号脱水机的试剂更换，正准备启动脱水程序；王浩正在对凌晨完成脱水的标本进行包埋；刘佳在染色区进行HE染色，赵晓协助整理染色后的玻片；李军在显微镜下核对昨日完成的HE切片质量，并处理临床科室的咨询电话。

事件触发（9:17）

张萌更换1号脱水机试剂时，因前一日加班至晚10点，精神略有恍惚，未严格执行“双人核对试剂标签”制度，误将原本存放于试剂柜下层的“75%乙醇”当成“85%乙醇”，加入脱水机的第三梯度试剂槽内。完成更换后，她在《试剂更换登记本》上记录为“85%乙醇”，随后启动脱水程序，1号脱水机进入运行状态，柜门将标本送入第一梯度（4%多聚甲醛固定液）。

与此同时，李军接到免疫组化室电话，需调取昨日的肺癌标本蜡块补做一项指标，他起身前往蜡块库取蜡块，途经试剂柜时，无意间看到张萌刚放回的试剂瓶——原本应在中层的85%乙醇空瓶被放在了下层75%乙醇的位置，而柜门上的“中层：85%乙醇、下层：75%乙醇”标识清晰可见。李军心里咯噔一下，立即走到1号脱水机旁，查看屏幕上显示的试剂梯度设置：第三梯度标注为“85%乙醇”，但他记得昨日查看库存时，85%乙醇仅剩半瓶，今日张萌如果更换整瓶，理应空瓶放回中层，而非下层。

事件初查（9:19-9:25）

李军立即叫停张萌，问道：“你刚才换的第三梯度试剂，是从哪个位置拿的？瓶子现在放哪了？”张萌听到组长的声音，抬头发现自己放错的试剂瓶，脸色瞬间发白，慌乱地说：“我……我刚才拿的时候没注意，可能拿错了，把下层的75%乙醇当成85%乙醇了。”

李军立即启动初步核查流程：

1.查看1号脱水机当前运行进度：机器刚完成第一梯度（4%多聚甲醛）的15分钟浸泡，正准备将标本送入第二梯度（50%乙醇），第三梯度的85%乙醇槽尚未启用，距离进入第三梯度还有30分钟；

2.核对《试剂更换登记本》：张萌的记录显示“1号脱水机第三梯度：85%乙醇，更换量2L”；

3.现场查看试剂瓶：下层75%乙醇的原装10L大桶已开封，剩余量约7L（原本应剩余9L左右）；中层85%乙醇的原装10L大桶仍为满桶状态，未开封；

4.清点1号脱水机内的标本：共包含21例标本，其中12例手术标本（含那例乳腺癌根治标本）、9例活检标本，所有标本均为今日接收的新鲜固定标本，尚未进入脱水关键梯度。

李军第一时间将情况告知技术组所有成员：“大家停一下手里的活，现在有紧急情况，张萌更换1号脱水机第三梯度试剂时，误将75%乙醇当成85%乙醇加入，目前机器还没到第三梯度，所有标本暂时安全。王浩、刘佳立即放下手里的工作，协助我处理此事；赵晓，你立即到标本接收台，暂时不要让新的标本进入技术组，同时通知标本运送员，暂停向病理科运送标本，直到我通知恢复；张萌，你现在不要离开科室，先整理一下1号脱水机内的标本清单，把每例标本的患者姓名、住院号、标本来源、临床需求都列出来。”

应急响应启动（9:26）

李军立即打开科室电脑，登录《病理科应急事件处理系统》，点击“试剂错用”选项，填写事件初报信息：事件类型为“试剂错用（脱水试剂）”，涉及设备为1号脱水机，涉及试剂为75%乙醇误替代85%乙醇，涉及标本数量21例，当前事件状态为“未造成标本损伤”，随后提交至科室应急管理小组（组长为病理科主任）。同时，他用科室固定电话拨打病理科主任陈亮的电话：“陈主任，我是李军，技术组刚发生一起试剂错用事件，张萌误把75%乙醇当成85%乙醇加入1号脱水机第三梯度，现在机器还在第二梯度，距离第三梯度还有25分钟，涉及21例标本，其中有1例乳腺癌根治标本，需要做HER-2免疫组化，您看是否启动科室应急响应？”

陈亮主任正在参加医院的教学查房，接到电话后立即赶回病理科，同时电话通知病理科副主任、应急管理小组副组长王芳，以及免疫组化室、诊断组、质量控制组的负责人到技术组集合。9:30，应急管理小组核心成员全部到位，陈亮主任宣布启动《病理科试剂错用应急处理预案》，并成立临时处理小组：

1.现场处置组：李军（组长）、张萌、王浩，负责立即终止脱水程序、处理机内标本