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急诊科专科护理实践指南(2025年版)

一、分诊与分级救治

急诊科分诊是快速识别患者病情危急程度、合理分配医疗资源的核心环节。2025年版指南强调“动态评估、精准分级、高效分流”原则，采用“国家急诊分诊标准（2023修订版）”为基准，结合信息化工具实现全流程智能化管理。

（一）分诊评估内容与工具

1.核心评估指标：包括生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温）、意识状态（GCS评分）、主诉症状（如胸痛持续时间、呼吸困难程度）、基础疾病（如冠心病、糖尿病史）及高危因素（如外伤出血、误服毒物）。

2.分级标准：根据病情危急程度分为Ⅰ-Ⅳ级，对应“立即抢救”“30分钟内处理”“60分钟内处理”“120分钟内处理”。Ⅰ级（濒危）：如心跳骤停、呼吸停止、大动脉出血；Ⅱ级（危重）：如急性心肌梗死（STEMI）、脑卒中（NIHSS≥10分）、严重创伤（ISS≥16分）；Ⅲ级（急症）：如未危及生命的胸痛（非ST段抬高）、中度烧伤（10%-29%体表面积）；Ⅳ级（非急症）：如轻度扭伤、普通感冒。

3.信息化支持：推广使用电子分诊系统（ETS），集成电子病历（EMR）、智能穿戴设备（如连续血氧监测手环）及AI辅助决策模块，实时抓取患者生命体征数据并自动生成分级建议，减少人为误判。

（二）分诊流程优化

1.预分诊：患者到达后1分钟内完成初步评估（观察呼吸、意识、出血情况），佩戴电子腕带并录入基本信息；

2.详细分诊：3分钟内由注册护士使用标准化评估表（含疼痛评分、跌倒风险评估）完成分级，Ⅰ-Ⅱ级患者直接送入抢救室，Ⅲ级进入急诊留观区，Ⅳ级引导至全科或专科诊室；

3.动态复评：对Ⅲ-Ⅳ级患者每30分钟（Ⅲ级）或60分钟（Ⅳ级）复评1次，若病情恶化（如血氧饱和度90%、收缩压90mmHg）立即升级至上级区域；

4.特殊人群优先：儿童（14岁）、孕妇（妊娠≥20周）、老年人（≥80岁）及残障人士设置绿色通道，缩短分诊等待时间（≤2分钟）。

二、急危重症患者护理核心技术

（一）心肺复苏（CPR）与高级生命支持（ACLS）

1.基础生命支持（BLS）：

-识别心跳骤停：5-10秒内判断无反应且无正常呼吸（仅有叹息样呼吸视为骤停）；

-高质量胸外按压：频率100-120次/分，深度成人5-6cm（儿童约5cm，婴儿约4cm），按压与放松时间比1:1，避免过度通气（每6秒1次呼吸，潮气量500-600ml）；

-除颤时机：目击下骤停应在3分钟内使用AED除颤，非目击下先完成2分钟CPR后再除颤；

-团队协作：1名护士负责按压，1名负责气道管理（球囊面罩或气管插管），1名记录时间节点（如骤停时间、首次除颤时间）及用药（肾上腺素1mg每3-5分钟静推）。

2.高级生命支持（ACLS）：

-气管插管护理：确认导管位置（呼气末二氧化碳监测ETCO2≥35mmHg），固定深度（成年男性22±2cm，女性20±2cm），每4小时检查气囊压力（25-30cmH?O）；

-血管活性药物管理：去甲肾上腺素起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整（目标MAP≥65mmHg），使用中心静脉通路避免外渗（外渗时立即用酚妥拉明5-10mg+生理盐水10ml局部浸润）；

-亚低温治疗：自主循环恢复（ROSC）后，目标体温32-36℃，持续24小时，降温速率≤1℃/h，监测血糖（维持4.4-10mmol/L）及凝血功能（INR≤1.5）。

（二）急性胸痛患者护理

1.快速识别：使用“4T”评估法（Type：压榨性/撕裂样疼痛；Time：持续20分钟；Trigger：静息时发作；Treatment：含服硝酸甘油无效），结合心电图（ST段抬高/新发左束支传导阻滞）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白3小时动态升高≥20%）及床旁超声（室壁运动异常）；

2.急诊PCI准备：STEMI患者启动“门球时间（D2B）”≤90分钟，护士需提前备血（血型鉴定+交叉配血）、建立双静脉通路（一路用于抗栓药物，一路用于容量管理）、标记双侧桡动脉（Allen试验阳性者选择股动脉路径）；

3.并发症预防：术后24小时内监测穿刺点（桡动脉加压止血每2小时松1次，股动脉砂袋压迫6小时），观察有无腹膜后出血（腰背痛、血红蛋白下降），指导患者绝对卧床（股动脉路径需平卧12小时）。

（三）脑卒中患者护理

1.快速评估：使用“FAST-ED”工具（Face：面部不对称；Arm：单侧无力；Speech：言语含糊；Time：症状出现时间；Eye：视力障碍；Dysphagia：吞咽困难），记录NIHSS评分（≥4分提