眼科手术服务合同2025年手术同意书协议.docx

眼科手术服务合同2025年手术同意书协议

合同编号：[由医疗机构填写]

签订日期：______年____月____日

签订地点：[填写签订地点]

甲方（医疗服务提供方）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

联系电话：[医疗机构联系电话]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患者/受托人）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为受托人，则增加条款：与患者系[关系]，现作为患者合法监护人代为签署本协议。患者姓名：[患者姓名]，身份证号码